In het midden van de jaren zestig ontwikkelde Arnold Finks de techniek die nu zijn naam draagt. Min of meer bij toeval ontdekte hij, dat als aan de injectievloeistof voor de lokaal anesthesie adrenaline toevoegd was, er bij de curettages minder bloedverlies optrad. Tevoren waarschuwden auteurs (bijv. Peterson 1979 2) tegen deze ingreep bij verder gevorderde zwangerschappen. Peterson geeft een bloedverlies op van meer dan 500 ml bij maar liefst 30% van de D&E ingrepen van meer dan 19 weken. Verscheuring van de cervix trad bij deze patientengroep op in 14,8 %. Hoe en tot hoever hij het cervixkanaal oprekte wordt in zijn publikatie niet vermeld.
Van oudsher bestond er bij de gynaecologen een angst voor het toepassen van vasoconstrictiva in het kleine bekken. Men verwachtte dat de organen in het kleine bekken, als eindorganen, snel zouden infarceren als de bloedtoevoer werd beperkt. Finks meende dat dit laatste voor de zwangere uterus niet opgaat omdat deze dermate goed van bloed wordt voorzien dat de kans op infarcering, zelfs bij een beperking van de bloedvoorziening tot 20 %, uitgesloten moet worden geacht. Dit is niet Finks' enige verdienste. Hij ontwierp speciaal voor de categorie 16 tot 23 weken een aantal abortustangen die niet te verbeteren lijken, en die het werk van de operateur vereenvoudigen.
Deze instrumenten zijn lang en stevig, maar toch niet te zwaar uitgevoerd. Zij hebben een prima "grip" zodat eenmaal in de tang gevatte vruchtdelen niet meer kunnen losglijden; hiertoe staan de ribbels op de bekdelen, als haaietanden, naar achteren gericht. Van deze tang bestaan weer een drietal varianten, aangeduid als kleinefinks- middelfinks- en grote finkstang. De kleine is al bruikbaar na oprekken van het cervixkanaal tot 12 mm, de middelfinks bij oprekken tot 14 mm, en de grote finkstang kan worden toegepast na dilatatie tot 16 mm.
Latere ontwerpers hebben zijn tangen niet kunnen verbeteren. (Zo ontwierp Hern nog een "verlengde-finks", maar dit instrument is onhandig log en te slap in het gewricht).
Aanvankelijk, en dat is in zekere mate nog steeds het geval, richtten de bezwaren van de "officiële gynaecologie" in Nederland zich tegen het mechanisch oprekken van het cervixkanaal met dilatatoren verder dan 13mm. Men meende dat deze mate van mechanisch oprekken de cervix en het ostium internum uteri zodanig beschadigde dat er zelfs gesproken werd over "moedwillig toegebrachte, obstetrische invaliditeit",
Iedere operateur die deze ingreep verricht, ervaart dat, hoe verder de zwangerschap gevorderd is, des te succulenter de cervix is, en des te minder kracht het dilateren vereist (c.q, des te minder kans op beschadiging van het weefsel er bestaat). Uiteraard dient deze dilatatie wel met de uiterste voorzichtigheid te gebeuren.
Als reactie op dit "officiële standpunt" met betrekking tot de methode Finks, kwamen van Lith* en van Schie* op het idee de verder gevorderde zwangerschappen te beëindigen met een techniek waarbij het cervixkanaal zo min mogelijk behoefde te worden verwijd. De fantasierijke Dirk van Lith bewerkte hiertoe een bestaande tampontang zodanig dat deze geschikt werd voor het gebruik als abortustang met een diameter van 8 mm. Deze "leidse"-tangetjes,later aangevuld met modellen van 6 en 10 mm, zijn een waardevolle aanvulling gebleken van het gangbare instrumentarium. Wellicht is dit de plaats er op te wijzen dat, hoe behendig men ook is in het verrichten van eerste trimester behandelingen, dit geen garantie biedt dat men ook tweede trimester ingrepen zal kunnen aanleren. Men zal onder supervisie vele ingrepen moeten doen.
Ook het incidenteel verrichten van de Finks methode moet ten sterkste worden ontraden.
|
Prof Dr M. Schmidt Gollwitzer van de Universiteit van Berlijn heeft de methode Finks destijds laten testen. Zijn hoofdassistent is daar na twintig ingrepen mee opgehouden want de methode was te gevaarlijk! Bij één op de vier ingrepen trad een ernstige complicatie op: een perforatie of een bloeding van meer dan 500 ml. ! |
De abortusarts die tweede trimester ingrepen uitvoert, moet dit frequent doen, om zijn vaardigheid te behouden.
De FINKS-ingreep
Bij deze ingreep in hettweede trimester bestaat de premedicatie uit 0,5 mg atropine gecombineerd met 0,15 mg ermetrine I.V. Daarna wordt zorgvuldig gedesinfecteerd (zie bij vaginaal toilet). Dan wordt een speculum ingebracht, bij voorkeur een achterwandspeculum, of één volgens Collin en wordt de portio ingesteld. Vervolgens wordt met een lokaalanestheticum, waaraan noradrenaline in de sterkte 1:100.000 is toegevoegd, de cervix op vier plaatsen (op 2, 4, 8 en 10 uur) ingespoten. Men steekt hiertoe de naald in de cervix tot de punt ervan ter hoogte van het ostium internum ligt. Terwijl men de naald nu uit het weefsel terugtrekt wordt 3 tot 5 cc vloeistof geïnjecteerd. [De kans op intravasaal spuiten is klein door het terugtrekken van de naald terwijl men injecteert.]
Door deze actie wordt in de cervix een gebied met vasoconstrictie gecreëerd. Dit bewerkstelligt het al genoemde geringe bloedverlies. De operateur kan hierdoor rustig en geconcentreerd werken, waardoor fouten worden voorkomen. Juist de gehaaste spoed en spanning bij de operateur, bij flink bloedverlies, maakten deze ingrepen aanvankelijk tot een riskante onderneming en waren de oorzaak van complicaties. Hierbij moet aangetekend worden dat tweede trimester uitruimingen voor 1970 vrijwel uitsluitend plaatsvonden in het geval van intra-uterine vruchtdood. Hierbij is de complicatiekans nog groter, ten gevolge van de daarbij frequent optredende bloedstollingsstoornissen.
Na de lokale verdoving volgt het aanhaken van de cervix en het dilateren. Voor het aanhaken wordt vaker dan bij de eerste trimester ingrepen gebruik gemaakt van meertandige kogeltangen. (Pozzitangen)
In principe verschillen deze handelingen niet wezenlijk van de werkwijze zoals die bij de eerste trimester behandeling werd beschreven, zij het dan dat men verder dilateert. Benadrukt wordt nog eens dat dit niet met kracht moet gebeuren en dat men de oprekker zijn eigen weg moet laten zoeken, ergo: deze niet een bepaalde richting moet op "sturen". Gaat dit dilateren stroef, dan helpt het nog wel eens de punt van de dilatator, voor het inbrengen, te dopen in Hibitane © creme, of onverdunde povidon jodiumzeep (Betadine- scrub ©).
Bij behandelingen tot 18 à 19 weken komt men uit met dilateren tot 13 mm. Er wordt dan voornamelijk gebruik gemaakt van een tang volgens Mc Clintock of de kleine finkstang. Is de zwangerschap verder gevorderd dan 18 weken dan moet opgerekt worden tot maximaal 16 mm en zal meestal een "middelfinks" worden gekozen. Is de uterus in voldoende mate toegankelijk gemaakt, dan laat men het vruchtwater aflopen.
Het is niet juist hierbij druk uit te oefenen op de fundus uteri . Hierdoor zal wel meer vruchtwater aflopen, maar de daarbij ontstane virtuele ruimte vult zich, na opheffen van de druk op de fundus gemakkelijk met terugstromende lucht. Een luchtembolie in een later stadium van de ingreep behoort dan tot de mogelijkheden.
Dit doen aflopen van de liquor amnii kan geschieden door de gesloten ingevoerde tang te openen, en deze geopend naar het ostium internum toe te trekken, of door een zuigbuis van 8 mm in te brengen. Men voert met de rechterhand deze tang of buis in, terwijl men de cervix goed strekt door tractie met de linkerhand. Vervolgens brengt men de tang opnieuw gesloten in en opent deze pas als men tegen een vruchtdeel stoot. Nimmer mag men de tang tijdens het inbrengen al openen. De kans dat een bekhelft dan de cervix, vóór het ostium internum, perforeert is groot. Men opent de gesloten tang pas dan als de bek geheel door het ostium internum is gebracht. Dan draait men die om de lengte-as, zodat het vruchtdeel in de bek valt en naar buiten geluxeerd kan worden. Bij dit naar buiten trekken mag men nooit kracht gebruiken! Kan men het beetgepakte deel niet door de cervix naar buiten brengen dan draait men de tang meerdere keren rond om de lengte-as, waardoor het weefseldeel wordt losgemaakt en gemobiliseerd kan worden.
Heeft men een langer deel in de tang gevat, dat niet door afdraaien kan worden gemobiliseerd, dan dient men dit in de lengterichting van de cervix te brengen alvorens het te extraheren. Dit vergt zowel fantasie als oefening. Een loodrecht op de lengterichting aangevatte tibia of femur moet men laten schieten en overpakken totdat deze evenwijdig aan het cervixkanaal ligt.
Nimmer mag een tang waaraan nog weefseldelen kleven opnieuw worden ingebracht. Men zou dan gecontamineerd materiaal in utero brengen! Men verwijdert daarom het aan de tang vastgekleefde weefsel met de hand, of tikt het af op de steriele tafel. Verwijderen ervan door afslaan tegen het speculum kan alleen als de vrouw onder narcose is.
Bij het uitruimen is het onjuist de abortustang steeds tot op de fundus in te brengen. Dit is bekend als beginnersgedrag. Veiliger is het, de, door de contractie van de baarmoeder ter hoogte van het ostium internum gepresenteerde vruchtdelen, aldaar in de tang te vatten. Een extra moeilijkheid vormt het caput. Bij zwangerschappen tot 17 weken zal het wel steeds lukken dit in de tang te vatten en te fragmenteren. Het kost echter vaak veel moeite het caput te pakken te krijgen, vooral bij oudere vruchten, en als dit als laatste moet worden verwijderd. Door het contraheren van de baarmoeder tijdens de ingreep komt het niet zelden voor dat dit vruchtdeel achter de contractiering, of in een tubahoek gevangen wordt. Men moet dan met d gesloten tang de uterusholte aftasten tot men de schedel lokaliseert. Oudere operateurs spreken daarbij van het "pingpongbalgevoel". Inderdaad onderscheidt het caput zich van het uterusweefsel door een verschil in consistentie. Het gelukt soms niet de tang zodanig wijd te openen dat de schedel gepakt kan worden. Men moet dan het cranium trachten te perforeren met oprekkers van toenemende diameter. Daarna gelukt het meestal wel delen ervan met een kleinere tang los te maken die kunnen worden geextraheerd. Lukt ook dat niet, dan zal men de schedel moeten aangrijpen onder ECHO-controle. Vooral de schedelbasis is sterk en de meningen zijn uiterst taai. "Crushen" van de foetale schedel en het verkleinen daarvan in dit stadium van de ingreep vergt zowel kracht als subtiel beleid.
Bij de gehe le behandeling is rustig werken en geduld belangrijk. Soms duurt het verschillende minuten voor men vruchtdelen te pakken krijgt die te mobiliseren zijn. Het is moeilijk om dan het geduld te bewaren. Mede om deze reden wordt tegenwoordig steeds vaker de gehele ingreep onder ECHO-controle gedaan.
Vooral in landen waar het de operateurs aan ervaring ontbreekt en men toch een D&C prefereert (bijv. Spanje) wordt van dit hulpmiddel gebruik gemaakt. In de U.S.A., waar [intravasale stolling] veelvuldig (in 6 %) voorkomt, geeft men er de voorkeur aan eerst de schedelinhoud door aspiratie te verwijderen. Men meent dat de - veel trombokinase bevattende - hersenmaterie, indien die in de maternale circulatie geraakt, de verbruiks-coagulopathie induceert.
Is de baarmoeder leeg dan voelt men dat deze contraheert. Ergo: contraheert de baarmoeder niet, dan is deze niet leeg. Zoals op elke regel zijn ook hier uitzonderingen. Het is bij herhaling voorgekomen dat in een krachtig gecontraheerde uterus zich nog een schedel, of delen van de wervelzuil bevonden.
"Atonie" komt niet voor. Men dient, als alle vruchtdelen en de placenta verwijderd zijn, met een scherpe Evans curette van 8 of 10 mm, of met een zuigbuis met een doorsnede van 10 mm, de wanden na te curetteren. Vaak worden dan nog kleine vruchtdelen (stukjes van het cranium zijn berucht) of placentaresten verwijderd, die, als zij in utero achterblijven, een bloeding gaande kunnen houden.
Eén van de grootste risico's bij de ingreep loopt men als men zoekt naar vruchtdelen in utero die al verwijderd zijn. Dit kan gebeuren als deze delen door het crushen zodanig verkleind zijn dat men ze bij het extraheren niet heeft herkend. Door het langdurige zoeken ernaar neemt het geduld van de operateur én zijn voorzichtigheid af, ergo: de perforatiekans neemt toe.
Als de ingreep klaar is dient er geen bloed meer uit het ostium externum te vloeien. Is dit tochzo, dan wijst dit op een beschadiging. Het helpt dan wel eens een injectie met 10 E Piton S© of 0,2 mg Syntocinon© te geven. Dit kan zowel I.M., I.V. of intracervicaal. Uit de gaatjes waar tijdens de ingreep de aanhaaktang (pozzitang) heeft vastgezeten, kan de portio behoorlijk bloeden. Dit stopt na enige tijd spontaan. Afhankelijk van de zwangerschapsduur duurt de ingreep zelden langer dan 40 minuten.
Deze behandeling is niet "ieders werk".
Men dient eerst voldoende ervaring opgedaan te hebben met eerste trimester- ingrepen en zich in utero "thuis te voelen" voor men aan tweede trimester ingrepen begint. Dit is geen kwestie van weken, maar afhankelijk van de persoonlijke aanleg, eerder van jaren. Men moet zich goed realiseren dat de collegae die in ons land ingrepen doen van 19 tot 22 weken, allen een ervaring hebben van tenminste tien jaar.
Het verdient bij het aanleren van deze ingreep aanbeveling dat de operateur voor zichzelf goed nagaat wat zijn grenzen zijn, en wat hij technisch, maar ook emotioneel, aankan. Slechts dan kan hij weer een week zwangerschapsduur verder gaan, als hij de ingreep van de voorafgaand bereikte wekengrens volkomen beheerst. Met iedere verdere zwangerschapsweek nemen de moeilijkheden toe, en wordt de operateur meer op de proef gesteld. De grens waarboven zwangerschapsafbreking met de methode Finks zelfs voor de uiterst geoefende operateur niet meer mogelijk is, ligt bij ongeveer 23 weken. Het bekken van de vrucht is dan zelfs met veel kracht niet meer te fragmenteren en de schedelbeenderen zijn dan hard en scherp als glasscherven. Deze kunnen bij extraheren gevaarlijke verwondingen van de cervix veroorzaken.
[vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud]
© 1996/2014
laatste herziening april 2014