http://www.xs4all.nl/~ngva/index/handboek/c13-1.htm

In 1971 werd voor het normale bloedverlies na een zuigcurettage opgegeven: "van enkele druppels tot 50 cc" (van Os e.a.*). Anno 1992 wordt meer dan 60 ml al als verdacht beschouwd. In een onderzoek (Vrelinghuis 1992) komt bloedverlies van meer dan 60 ml voor bij slechts 1 op de 450 behandelingen. Als mogelijke oorzaken van abundant bloedverlies wordt opgegeven:

Zowel bij het begin van de eerste- als bij de tweede trimesteringreep kan bij het dilateren plotseling vrij heftig bloedverlies optreden. Weet men zeker dat er niet geperforeerd is dan is het zaak om koelbloedig snel door te werken. Door verwijdering van de uterusinhoud, en de daaropvolgende contractie van dit orgaan komt de bloeding tot staan.

Uit een goede verwijsbrief en/of van de vrouw opgenomen anamnestische gegevens, zou een bestaande coagulopathie bekend moeten zijn voordat aan de ingreep wordt begonnen.

Getroffen maatregelen bij tandextracties en heftige menses kunnen ons op het spoor brengen. In zeldzame gevallen is de vrouw bekend als lijdend aan een -meestal erfelijke- stollingsfactor- deficiëntie. Voor een eerste trimester ingreep kan met een goede anamnese worden volstaan en is bijvoorbeeld een routine thrombocytentelling niet geïndiceerd. Er bestaan ook verworven vormen, bijvoorbeeld de vitamine-K- deficiëntie.

Hypo- of afibrinogenemie treedt op wanneer thromboplastine uit de placenta terecht komt in de maternale circulatie, met thrombinevorming als gevolg. Hierdoor ontstaat uit fibrinogeen dan fibrine. Het fibrinogeengehalte van het bloed kan dan snel tot nul dalen. Een haemorrhagische diathese dreigt al wanneer het fibrinogeengehalte daalt onder de 100 mg%. De diffuse bloeding die hiervan het gevolg is, stopt pas na toediening van voldoende vers bloed, packed cells of fibrinogeen- concentraat. Bij een eerste trimester ingreep bestaat deze mogelijkheid slechts in theorie; bloedstollingsstoornissen na een tweede trimester ingreep worden echter herhaaldelijk gezien. Vooral bij deze laatste ingrepen kunnen ernstige stollingsstoornissen optreden door vruchtwaterembolie. Ook dan heeft men te maken met hypofibrinogenemie door intravasale stolling. Toediening van heparine, fibrinogeenconcentraat en/of vers bloed is dan met spoed aangewezen. Een enkele maal is het voorgekomen dat een vrouw beademd moest worden omdat de longvaten verstopt raakten met bloedstolsels.

In de Angelsaksische literatuur wordt herhaaldelijk gewezen op het gevaar van het optreden van een sikkelcelcrisis bij vrouwen lijdend aan sikkelcelanaemie. Uit de Nederlandse abortusklinieken is zo'n crisis nog niet gemeld.

Bij fluxus door stollingsstoornissen doet men er goed aan de vrouw van een I.V. infuus te voorzien en haar terstond te laten opnemen. Alleen in een goed toegerust ziekenhuis kunnen fibrinogeenconcentraten, vers bloed of plasma worden toegediend. Zijn er erfelijke stoornissen bekend, dan doet men er goed aan, van te voren met de behandelende collegae te overleggen. De vraag of behandeling in de poliklinische setting verantwoord is, en of er aanvullende maatregelen genomen dienen te worden, moet dan eerst beantwoord te worden.

Is, om welke reden dan ook, de ingreep onvolledig uitgevoerd en zijn er resten in de baarmoeder achtergebleven, dan treedt meestal bloedverlies op in de zin van "doorsijpelen". Dit is geen alarmerende forse bloeding, maar dit bloedverlies houdt ook niet na korte tijd op.
Ook na langere observatie vloeit de vrouw gestaag door. Dit mioet men niet te lang "aanzien", na een uur kan het bloedverlies toch aanzienlijk zijn, en dreigt
hypovolumenische shock.

Preventie:

Alhoewel inspectie van het curettement belangrijk is, kan men hiermee niet het achterblijven van een deel van de vruchtzak in utero uitsluiten. Rein Bellens pleit voor een routinematige Echo controle direct na de ingreep. Beleid: Bij het bestaan van een fluxus post abortum duurt het meestal enige (observatie-) tijd voordat besloten wordt tot nadere interventie. Echografisch onderzoek zal (na een eerste trimester ingreep) slechts zelden uitsluitsel geven over al dan niet nog aanwezig weefsel in de uterus. Meer effect kan men verwachten van de hierboven vermelde routine echo direct na de ingreep, omdat dan nog geen beeldvertekening plaats vindt door stolsels. Blijkt bij inspectie, na instellen, het bloed duidelijk uit het ostium externum te komen, dan dient uiterst voorzichtig te worden nagezogen. Deze voorzichtigheid is vooral geboden omdat het bloedverlies ook het gevolg kan zijn van een uteruswand- of cervix-beschadiging. Deze kan door iedere volgende ingreep worden verergerd.

Wordt in tweede instantie inderdaad nog wat van het zwangerschaps- product verwijderd, dan komt de bloeding daarna snel tot staan.

Blijkt het bloed bij inspectie niet uit het ostium te komen, maar bijvoorbeeld uit een cervixscheurtje, ontstaan door het losschieten van de aanhaaktang (pozzitang), en stopt dit niet vanzelf binnen een minuut of vijf, dan kan men proberen de bloeding tot staan te brengen door het wondje aan te stippen met een wattenstokje gedoopt in adrenaline oplossing 1:200.000. (Hiervoor kan de gebruikte locaal anesthesievloeistof + adrenaline worden gebruikt) Komt de bloeding hierdoor nog niet tot staan dan moet de wond worden gehecht. Dit dient te geschieden door één of meer hechtingen te leggen met relatief dik chroomcatgut. Men moet niet in lagen hechten, omdat daarna, door weefselzwelling, de draden kunnen gaan doorsnijden. Ook moet niet te oppervlakkig worden gehecht. Leg altijd een extra hechting proximaal van de scheur en laat U assisteren voor het vasthouden van het speculum e.d. Vloeit de vrouw niet meer na hechten en/of hercurettage, dan kan worden volstaan met één tot twee uur observatie. Wordt het totale bloedverlies geschat op meer dan 500 ml of stopt de bloeding niet, dan dient de vrouw verder klinisch te worden geobserveerd. Komt het bloed uit een insteekopening van de injectie voor het geven van het paracervicale block, dan zien we of een zeer dun pulserend, spuitend straaltje (arterieel) of een sijpelend wondje (veneus).

Van den Bergh zei eens tegen een zenuwachtige arts die hem kwam halen na het optreden van deze "complicatie": "Ga maar terug naar je o.k., de bloeding is al gestopt." Dat was juist, maar minder profetisch dan het leek. Dit soort bloedinkjes stopt in 99 van de 100 gevallen spontaan, zeker als, zoals in dit geval, aan de geïnjecteerde vloeistof een vasoconstrictor was toegevoegd.!

alhoewel er een grote variabiliteit is in het verloop van de paracervicale vaten, is het beter het prikken op 3 en 9 uur, waar de hoofdtakken lopen, te vermijden. Beleid: even rustig aanzien. Stopt de bloeding niet spontaan binnen 3 minuten dan kan men de wondjes aanstippen, zoals hierboven beschreven of een kleine injectie er naast geven met (nor-)adrenaline 1 ml 1: (1- )200.000. In een uitzonderlijk hardnekkig geval wordt getamponeerd of de bloeding gestelpt d.m.v. een proximaal hechtinkje.

Op de grens van de directe- en de vroege complicaties ligt het P.A.P.-syndroom. (Post Abortal Pain syndrome) ook wel het "redo" syndrome genoemd. Nathanson (1973) zag deze complicatie 42 maal in een serie van 26560 abortusingrepen hetgeen overeenkomt met 1 /680 behandelingen. Soms wordt deze complicatie ten onrechte aangeduid met de term "Uterusatonie".

Deze laatste term stamt uit de obstetrie, waar na een langdurige partus de uterus soms de kracht mist afdoende te contraheren. Dit berust dan op een soort uitputtings-syndroom; na abortus is daarvan uiteraard nooit sprake. Binnen een uur na de behandeling (altijd een eerste trimester behandeling), treedt toenemend pijn in de onderbuik op. Er is geen, of zeer gering bloedverlies waarneembaar. De uterus wordt groter, vaak groter dan voor de behandeling en is bij palpatie vast en pijnlijk. Het er aan ten grondslag liggende mechanisme bestaat uit twee componenten:

Hierdoor wordt de baarmoederholte gevuld met bloed tot het moment dat de druk in utero gelijk geworden is aan die in de beschadigde arteriole. Deze druk kan tot 60 mm Hg bedragen, en veroorzaakt de pijnlijke spanning in de baarmoeder. Deze is dus niet zacht, maar juist keihard. Van "atonie" is dus geen sprake.

Na invoeren van een 6 mm-buisje spuit het bloed vrijwel steeds met kracht uit de uterus, die zich daarop vlot contraheert. Daarna is het toedienen van een uterotonicum ook niet meer nodig. Het weefseldeel of het stolseltje dat de cervix afsloot is vrijwel steeds mee afgevoerd. Het is nog noemenswaard dat in het algemeen ziekenhuis bij verder gevorderde zwangerschappen soms de voorkeur wordt gegeven aan een conservatief beleid. Men geeft analgetica en antibiotica.
Het voordeel voor de vrouw bij deze handelwijze is evident maar gering: men bespaart haar bloedverlies van soms wel 400 ml. Door resorptie van het bloed in utero gaan de bloedeiwitten niet verloren. De nadelen, het langere tijd onwelbevinden en de extra ligdagen, moeten op de koop toegenomen worden.

Perforaties.

Onder een perforatie wordt het doorboren van cervix of het corpus uteri met een ingebracht instrument verstaan. Perforatie van de uterus is de meest gevreesde, maar toch één van de minder frequente complicaties van de zuigcurettage. Recente studies geven een voorkomen op van tussen O,1 en O,2 %. Het percentage onopgemerkte perforaties ligt 3 tot 30 (!) maal hoger (White e.a. 1977*). De ervaring en de vaardigheid van de operateur blijkt hierbij van overwegend belang.

Een perforatie wordt naar de vrije buikholte of in het ligamentum latum gemaakt, een dubbelplooi van het peritoneum viscerale. In het eerste geval bestaat de kans op beschadiging van de overige buikorganen. De kans daarop is groter indien de perforatie gemaakt wordt met een zuigbuis die aangesloten is op de werkende vacuumpomp, of als dat met een curette gebeurt. Het grootste gevaar schuilt in niet direct herkende perforaties. Ook de door de arts niet toegegeven perforaties(uit schaamte?) brengen extra gevaar met zich mee. Er kunnen ernstige bloedingen optreden. Dit bloed stroomt in de vrije buikholte of retroperitoneaal. Retroperitoneale bloedingen geven soms pas na enkele uren klinische verschijnselen, en zijn dus extra riskant.

Als hoofdregel geldt dat iedere vrouw naar het ziekenhuis wordt ingestuurd, voorzien van een intraveneus infuus, als bij een eerste trimester ingreep met een zuigbuis is geperforeerd terwijl deze was aangesloten op een functionerende pomp. Ook wordt ingestuurd als de perforatie met een metalen curette is gemaakt. In beide gevallen is het mogelijk dat de buikinhoud is beschadigd of dat bloedingen zijn ontstaan. Is er een perforatie gemaakt met een sonde of zuigbuis terwijl de pomp was uitgeschakeld, en is in fundo geperforeerd, dan wordt het als verantwoord beschouwd de vrouw naar huis te laten gaan. Uiteraard wordt de postoperatieve observatietijd verlengd,(minimaal vier uur). Er mag geen peritoneale prikkeling worden geconstateerd (let op druk- en of loslaatpijn!), of uitzonderlijk bloedverlies optreden. Naarmate men meer naar lateraal perforeert, neemt de kans op verscheuring van een bloedvat toe. Laterale perforaties dienen altijd voor observatie te worden ingestuurd.

Bij een vrouw waarbij daags na de zuigcurettage een laparoscopische sterilisatie werd verricht, bleek zich meer dan een liter bloed in de buikholte te bevinden. Dit druppelde uit een nauwelijks zichtbare laesie in fundo. Waarschijnlijk was hier, door perforatie met een sonde net een kleine arteriole aangeprikt.!

De vrouw moet van iedere perforatie men op de hoogte worden gesteld en zo mogelijk ook de verwijzer en/of de huisarts. Dit is vooral geboden als patiënte niet wordt ingestuurd. Omdat het verzorgende vaatstelsel bij het vorderen van de graviditeit geleidelijk aan een grotere capaciteit krijgt, geldt als regel dat perforaties bij zeer jonge graviditeiten minder ernstig zijn dan bij voortgeschreden zwangerschappen. Bloedvatverscheuring bij een tweede trimester-ingreep geeft meestal al binnen enkele minuten alarmerende verschijnselen. Deze patiënten dienen altijd met spoed te worden ingezonden.

Perforaties met een abortustang kunnen, onafhankelijk van de grootte daarvan, ware ravages aanrichten. Vooral geschiedt dat wanneer men met de tang op zoek is naar mogelijk achtergebleven resten, bijvoorbeeld van de schedel. Niet zelden wordt daarbij ook de dunne darm of het colon beschadigd. Ook perforatie van de blaas, of het verwijderen van een ovarium is voorgekomen. Berucht is het - overigens fraaie en handzame - tangetje volgens Mc. Clintock. (zie methode Finks).

Uiteraard wordt na perforeren bij een tweede trimester ingreep, patiënte altijd ingestuurd.

Hoe onaangenaam de gevolgen van het insturen van patiënten voor de operateur ook kunnen zijn ( gezichtsverlies, verstoring van het behandel programma, etc), de consequenties van "struisvogelpolitiek", zoals bv afwachten, kunnen fataal zijn. De werkverhoudingen binnen een kliniek dienen het de operateur mogelijk te maken ruiterlijk voor fouten uit te komen. Steeds moet bedacht worden dat fouten inherent zijn aan handwerk. Nabespreking van complicaties, zoals b.v. een perforatie, met alle betrokken medewerkers, zuivert de atmosfeer en verbetert de teamgeest

In een bepaald geval (Sarphatiekliniek, Amsterdam 1974) was men niet zeker van de diagnose en werd afgewacht. Een 40-jarige Belgische vrouw overleed na overplaatsing in het Weesperplein-ziekenhuis. In de abortuskliniek had men deze vrouw die na behandeling bleef vloeien geruime tijd geobserveerd en vervolgens uterotonica en vasoconstrictiva toegediend. De opvang in het ziekenhuis was slecht, en er ging ook daar veel tijd verloren.

De dienstdoende gynaecologe maakte eerst haar werk in de polikliniek af. Toen zij gealarmeerd werd omdat de toestand van de vrouw verslechterde werd in de lift op weg naar de OK met overdruk vloeistof getransfundeerd. Hierbij ontstond een luchtembolie. Alhoewel het bloedverlies naar buiten bij deze patiente meeviel, werd bij obductie twee liter bloed in de buikholte aangetroffen. In de uteruswand bevond zich een guldengroot gat.

Deze casus werd aanleiding tot de richtlijn dat bij insturen de arts die de ingreep heeft gedaan altijd zelf meegaat naar het ziekenhuis en de vrouw overdraagt aan de daar verantwoordelijke collega.

Van den Bergh onderzocht het perforatie-risico en beschreef de categorieën vrouwen waarbij een grotere kans bestaat op perforatie en de daaruit voortvloeiende complicaties

1. Grande multiparae. De uterus bij deze vrouwen is vaak groot, slap en onregelmatig van vorm. De wand is niet overal even dik.

2. Jonge multiparae. Bijvoorbeeld: 22 jaar en al 4 kinderen. De uterus bij deze vrouwen heeft niet voldoende tijd gehad om na de dicht opeenvolgende zwangerschappen goed te involueren. De baarmoederwand voelt heel week aan, zowel uitwendig als met de instrumenten intraüterien. Van deze vrouwen is baarmoeder heel vulnerabel.

Door het gebruik van de echoscopie kan het aantal van dit soort perforaties toenemen!!. Omdat op het ECHO-beeld nog iets in utero gezien wordt, terwijl deze in feite leeg is, wordt de behandeling ten onrechte voortgezet. Men dient er op bedacht te zijn dat wat men op het scherm waarneemt geen zwangerschapsresten behoeven te zijn, maar berusten kan op beeldvertekening door de echo zelf. De geroutineerde arts kan in dat geval beter op zijn gevoel afgaan. Dit zelfde geldt nog meer bij vrouwen bij wie de operateur na een tweede trimester ingreep, om welke reden dan ook, meent dat er nog vruchtdelen in utero aanwezig zijn.

Bij een destijds vanuit de Bloemenhovekliniek gepubliceerd overzicht van complicaties bij tweede trimesteringrepen* bleek overigens dat bij ongeveer de helft van de naar het ziekenhuis ingezonden vrouwen een combinatie bestond van twee of soms zelfs drie van de hierboven genoemde extra risico inhoudende omstandigheden. Met name de combinatie: "jonge multipara met jonge baby" bleek uiterst riskant (drie gevallen!).

Het voorkómen van perforaties

Perforaties bij eerste trimester ingrepen kunnen vrijwel altijd voorkomen worden. Van groot belang is uiteraard het vooronderzoek. In sommige klinieken wordt dit door een collega gedaan en niet door de operateur zelf. Dit betekent niet dat deze laatste daardoor ontslagen is van de plicht ook zelf te onderzoeken hoe de verhoudingen in het kleine bekken zijn, alvorens met de ingreep te beginnen. Men let daarbij behalve op grootte en vorm van de uterus zelf ook op lengte en consistentie van de cervix en het bestaan van een eventuele hoek tussen cervix en corpus uteri. (ante- of retroversie)

Een retroflexie wordt minder vaak over het hoofd gezien dan een anteflexie. Het is belangrijk opnieuw de zwangerschapsduur te schatten en deze te vergelijken met de gegevens in de status. Bepaal aan de hand daarvan hoe ver opgerekt moet worden cq met welke buis zal worden gezogen, of welke tang het beste kan worden gebruikt.

Het inbrengen van het eerste instrument dient uiterst voorzichtig te gebeuren. Dit mag nauwelijks kracht kosten. Laat het instrument zijn eigen weg zoeken door het cervixkanaal en vergeet daarbij niet de cervix maximaal te strekken. Daarbij opletten, dat niet plotseling onverwachte of buitengewone weerstand wordt ondervonden. Dit kan betekenen dat het instrument "vastloopt" in een slijmvliesplooi van de cervix, stoot tegen de rand van het onvoldoende geopende speculum, of net voor het ostium internum - excentrisch- in het weefsel is gedrongen.

Over het algemeen geldt, dat hoe jonger de zwangerschap is des te stugger het cervixweefsel aanvoelt. Hoe stugger het cervixweefsel is, des te groter zal de kracht zijn die voor het oprekken nodig is . Daarmee stijgt ook de kans op cervixperforatie als niet precies het cervixkanaal wordt gevolgd. Heeft men eenmaal de eerste dilatator door het ostium internum gebracht, dan volgen de daarna komenden vrijwel steeds dezelfde route. (Dit is helaas ook zo als men met de eerste oprekker al een fausse route heeft gemaakt!)

Het grote nadeel van de stompe dilatatoren volgens Hegar is, dat bij iedere volgende (oplopende) diameter opnieuw dezelfde perforatiekans bestaat als bij de daaraan voorafgaande.

Bij de conische Pratt dilatatoren, of bij die volgens Hawkin Ambler, heeft men dit nadeel niet, tenzij men te lang wacht tussen het inbrengen van twee opvolgende dilatatoren. Het effect van het oprekken van het ostium internum is na ongeveer 2 minuten weer verdwenen. Dit betekent dat, als men tot 8 mm heeft opgerekt zonder verdere bewerkingen uit te voeren, het na twee minuten al weer moeilijk zal zijn om een 8-buis in te brengen. Wel zal het dan nog enige tijd moeiteloos gelukken een 6-buis in te brengen.

De perforatie in het tweede trimester is een veel gecompliceerdere en ernstiger aangelegenheid dan die bij een eerste trimester ingreep. Men werkt hier immers met agressievere instrumenten. Het is van het grootste belang dat de abortusarts zich in utero "thuis voelt" alvorens een abortustang te hanteren.

Dit "thuisvoelen" kan nader worden omschreven als het gevoel dat de operateur moet hebben over:

Met de uitwendige hand boven de symphyse voelt men de gesloten tang in utero (handgreep van Hanson) en men bepaalt onder andere of de ligging van de placenta globaal overeenstemt met het echografisch beeld.

De meeste perforaties in het tweede trimester worden gemaakt als de abortustang niet gesloten, maar open wordt ingevoerd. De ene bek zal door het ostium internum gaan, de andere perforeert vlak voor het ostium internum op de overgang van cervix en corpus uteri. Pas, als men een geschikt vruchtdeel "tegenkomt", mag de tang worden geopend. De toestand wordt rampzaliger als niet wordt bemerkt dat zich al een bekdeel van de tang buiten de uterus bevindt. Men zal dan al gauw menen een flink vruchtdeel in de tang vast te hebben en proberen dit naar buiten te luxeren. Daardoor wordt de perforatie uitgebreid tot een gat in de baarmoederwand. Bij hernieuwd inbrengen van de tang gaat men licht opnieuw door dit gat en wordt steeds meer schade aangericht. Meestal bespeurt men zo'n fout tijdig, maar het is bij herhaling voorgekomen dat men pas bemerkte extra- uterien aan het werk te zijn als een flink stuk omentum, of een darmlis naar buiten werd getrokken.

Zo is het voorgekomen dat een operateur een collega vroeg hem te helpen met het verwijderen van "een vastzittende schedel". Het werd duidelijk dat de operateur door een gat in de cervix het gecontraheerde corpus uteri in de tang had gevat. Hij had geprobeerd dit door het ontstane gat in de cervix naar buiten te trekken. Na opneming en laparotomie bleek dat aan de rechterkant de tuba was verwijderd en dat de cervix vrijwel geheel los was gemaakt van het aan de buitenzijde ernstig beschadigde corpus uteri. Hysterectomie was niet te vermijden.

Iedere keer zal, voor men de gesloten tang naar buiten trekt, moeten worden opgelet of men debaarmoeder niet zelf vast heeft. Dit controleert de ervaren arts door te letten op de spanning opde aanhaaktang, of met de uitwendig palperende linkerhand op de fundus uteri.

Complicaties ten gevolge van het toegediende locaal anestheticum.

Bij personen die daarvoor gevoelig zijn kan een ongewenste reactie optreden op het ingespoten locaalanestheticum. De kans daarop is groter wanneer het anestheticum intravasaal gespoten wordt. De vrouw kan daar op verschillende manieren ongewenst op reageren. Soms blijft de reactie beperkt tot oorsuizen, een vreemde smaakgewaarwording of een gevoel geen adem meer te kunnen halen. Vooral dit laatste kan heftige onrust teweeg brengen. In het ernstigste geval treedt een korte bewusteloosheid op die met epileptiforme trekkingen gepaard kan gaan.

Tot tongbeet en incontinentie komt het nooit. Wanneer er wel een echt epileptisch insult optreedt, bestond er al een of andere vorm van epilepsie, hetgeen uit de anamnestische gegevens gebleken moet zijn. (in dat geval is het altijd aangewezen vóór de behandeling 10 tot 20 mg diazepam I.V. te spuiten.)

Geeft de vrouw aan merkwaardige sensaties te ondervinden, stel haar dan gerust. Deze sensaties - ook die van het geen lucht meer kunnen krijgen - duren maximaal 20 seconden. Neem haar onrust weg door rustig te vertellen dat dit van de verdoving komt en maar heel even duurt. Treedt bewustzijnsdaling op, voorkom dan dat de vrouw zich door de eventueel daarbij voorkomende onwillekeurige bewegingen zichzelf verwondt. Plaats de tafel in Trendelenburg positie en wacht rustig af terwijl men pols en ademhaling controleert.

Deze verwikkeling is geen "niet beoogd schadelijk gevolg van de behandeling" in sensu stricto, en voldoet derhalve niet geheel aan onze definitie van "complicatie". Zij heeft toch implicaties, gelet op de kans van het bestaan van een extra uterine graviditeit. Niet zo zelden komt het voor dat in het curettement, vooral bij de "overtijdbehandeling" en na het afbreken van vroege zwangerschappen, geen vruchtzakje in het receptaculum wordt aangetroffen.

Meer duidelijkheid ontstaat door bij twijfel of het curretement foetaal weefsel bevat terstond het ß-HCG kwantitatief te (laten) bepalen. Bij herhaling van deze test de volgende dag is titerstijging bewijzend voor het bestaan van een zwangerschap, mogelijkerwijs extrauterien.

Het bestaan van een ectopische zwangerschap vergt een duidelijk beleid. Het is een ernstige afwijking die onbehandeld tot fatale gevolgen kan leiden. Bij ernstige verdenking op E.U.G, zullen extra aanwijzingen bestaan zoals "schommelpijn" bij vaginaal onderzoek en meestal wat spotting in de voorafgaande dagen.

bestaat er een gerechtvaardigde verdenking op extra-uterine graviditeit, of is deze door echoscopie vastgesteld, dan dient de vrouw te worden ingezonden voor klinische observatie en/of laparoscopie. Het is verstandig de diagnose ook aan de huisarts cq andere verwijzer mee te delen. Het ontbreken van een trophoblast in het curettement alléén is geen reden voor spoed-opname in een ziekenhuis.

Perforaties.

Het voorkómen van perforaties

Complicaties ten gevolge van het toegediende locaal anestheticum.

© 1997/2014