Tot de vroege complicaties rekenen wij de verwikkelingen die kunnen optreden vanaf één uur na de ingreep tot drie weken nadien.
Dit zijn:
Abundant bloedverlies, dat langer dan een uur na de behandeling begint, is na eerste trimester ingrepen een zeldzaamheid. Vrijwel steeds hebben we dan te maken met achtergebleven resten.
Niet zelden treedt een dag of vier na de ingreep, door afsterven van het corpus luteum, een forse onttrekkingsbloeding op. Men dient alle vrouwen van deze mogelijkheid te verwittigen.
Veel vrouwen melden zich, als zo'n bloeding optreedt, geschrokken bij hun arts, die de vrouw dan aan een totaal overbodige nacurettage onderwerpt. Een betere therapie vormt het verstrekken van wat ergometrine tabletten, bv 4-6 maal daags een tablet van 0,3 mg gedurende vier dagen, of Methergin© druppels 3. dd 15 gtt. Veel vaker zien we ernstig bloedverlies optreden na tweede trimester ingrepen. In vrijwel alle gevallen hebben we dan te doen met een verbruikscoagulopathie, in de Angelsaksische landen genaamd: D.I.C. (Disseminated Intravascular Coagulopathy) genoemd. (In Nederland D.I.S.) De stof die "verbruikt" wordt is het fibrinogeen.
Aetiologie:
Fibrinogeen wordt onder invloed van een intrinsiek en een extrinsiek systeem omgezet tot fibrine dat neerslaat in de kleinere bloedvaten van organen als de nieren, longen, huid, hersenen, ed. Het intravasculaire compartiment bevat alle stollingsfactoren die nodig zijn om een fibrine-stolsel te vormen via het intrinsieke systeem. Weefsel-thromboplastine, een enzym dat aanwezig is in de microsomen van de meeste weefsels moet worden toegevoegd in het extrinsieke systeem. Beide systemen verenigen zich tot een gezamenlijk systeem waarin de geactiveerde factor X het prothrombine (in aanwezigheid van factor V, calcium en de plaatjesfactor 3) omzet in thrombine. Thrombine is een proteolytisch enzym dat de omzetting van fibrinogeen in fibrine bewerkstelligt, en factor XIII, die het stolsel stabiliseert, activeert. Voorts versterkt thrombine de activiteit van de stollingsfasctoren V en VIII. Zowel de thrombocytopenie, als het verbruik van de stollingsfactoren en het antistollingseffect van de fibrine-afbraakproducten dragen bij tot klinisch niet te stuiten bloedverlies. Het lichaam bestrijdt deze intravasale stolling door gelijktijdige krachtige tegenmaatregelen in de vorm van activering van het fibrinolytische systeem. Hierbij wordt plasminogeen omgezet in plasmine.
Plasmine is een enzym dat op zijn beurt de stollingsfactoren V en VII remt en voorts zowel fibrine als fibrinogeen afbreekt. De afbraakprodukten op hun beurt remmen de aggregatie van de bloedplaatjes. Normale haemostase is het resutaat van een precies evenwicht tussen het stollingssysteem en fibrinolytische systeem. In werkelijkheid is het mechanisme van de bloedstolling nog veel ingewikkelder dan hier aangegeven. De werking van factoren als het circulerende antithrombine, de antiplasminen, het bloedverdunnend effect en het verwijderen van geactiveerde stollingsfactoren door het reticuloëndotheliale systeem laten we hier buiten beschouwing.
Vóórkomen:
Deze bloedingen zien we vrijwel uitsluitend na D & E-ingrepen na een 18-20 weken gevorderde zwangerschap. De oorzaak dient gezocht te worden in het in de maternale circulatie geraken van vruchtwater en foetaal weefsel. Dit doet zich vooral voor wanneer in een vroeg stadium van de ingreep de placenta al wordt verwijderd. Er ontstaat dan in de uterus een relatief groot wondbed waarvan de open bloedvaten in contact zijn met vruchtwater en embryonaal weefsel. Vooral het foetale hersenweefsel, dat in dat stadium nog half vloeibaar is, zou veel thromboplastisch materiaal bevatten. Het verdient daarom aanbeveling met verwijdering van de placenta te wachten tot het eind van de ingreep. Ook het eerst laten aflopen van het vruchtwater is van belang om DIS te voorkomen. Hierbij doet zich echter een tegenstrijdigheid voor. Verwijdert men met een zuigbuis al het aanwezige vruchtwater, dan bestaat het risico dat de daarna ontstane ruimte in utero wordt ingenomen door naar binnen stromende lucht. Een luchtembolie is dan beslist niet denkbeeldig. Het vruchtwater mag men door een buis laten aflopen, maar hierbij mag men geen druk uitoefenen op de fundus uteri.
Veel vaker trad D.I.S op bij vrouwen die behandeld werden met de hypertone-zout-infusie-methode*) die in de abortusklinieken in het buitenland tot het eind van de tachtiger jaren werd uitgevoerd. In ons land zijn ze tot voor kort in een Amsterdams ziekenhuis verricht. Uit de Amerikaanse abortusklinieken weten wij dat D.I.S. daar nog veel vaker voorkomt dan in Nederland. Een relatie met de vaak langdurige dilatatieperiode, die daar voor tweede trimester ingrepen gebruikelijk is [door toepassing van synthetische laminaria stiften], ligt voor de hand. D.I.S. trad in de Verenigde Staten op in 6 % van de tweede trimester ingrepen.
Van groot gewicht bij het voorkómen van emboliën is de stand van de behandeltafel !
Zodra de druk in de grote bekkenvenen negatief wordt is de kans daarop groter. Men hoede er zich derhalve ervoor de tafel nooit in de "Trendelenburg"-postie te brengen tijdens de ingreep
De diagnose geeft geen problemen. Tot 4 uur na de ingreep, (in één zeer uitzonderlijke Utrechtse casus pas tien uur na de ingreep) die meestal zonder enige bijzonderheid verloopt, treedt toenemend bloedverlies op dat niet reageert op toedienen van uterotonica. Terstond valt op dat het bloed dat de vrouw verliest niet stolt.
Bij laboratorium onderzoek wordt in meer dan 90 % van de gevallen een thrombocytopenie gevonden; de prothrombinetijd is verlengd en er bestaat altijd een hypofibrinogenemie. De stollingsfactoren V en VIII zijn, net als het fibrinogeen, vrijwel steeds "verbruikt" .
De therapie bestaat uit het toedienen van vers bloed of fibrinogeenconcentraat al dan niet gecombineerd met heparine. Hieruit blijkt weer de merkwaardige paradox van dit ziektebeeld dat zich kenmerkt door zowel thrombose als haemorrhagie. De behandeling zal moeten plaatsvinden in een algemeen ziekenhuis en overplaatsing daarheen gedoogt geen uitstel.
Meer lezen:
1. Raymond O. Naumann & Louis Weinstein: Disseminated Intravascular Coagulation -- The
Clinician's Dilemma. Obstet & Gynaecol Survey Vol 40 No 8, 1985. Review.
2. Treffers P.E. et al. Afbreken van zwangerschapppen d.m.v. hypertone zoutoplossing.
NTvG 1976: 48: 2134.
3. Merahey, C.: DIC: identification and management. Hosp. Pract. 17:83, 1982
4. Bart van der Lugt, Eerste trimester abortus provocatus. Stimezo 1981
Het is onbekend welk percentage van de behandelde vrouwen klachten houdt t.g.v. achtergebleven resten in utero. Wij nemen aan dat achtergebleven resten lang niet altijd klachten geven, of worden opgemerkt. Bij onderzoek naar onvruchtbaarheid bij sommige vrouwen is vastgesteld dat zich in de baarmoeder verkalkte abortusresten bevonden. Deze hadden de vrouw na de behandeling, vaak vele jaren tevoren, geen last bezorgd. Thans functioneerden die achtergebleven resten als, uiteraard onbedoeld, I.U.D. Eventueel optredende complicaties kunnen aanzienlijk zijn. Het volgende voorbeeld is hiervoor illustratief:
In juni 1993 werd in een Amsterdamse kliniek een jonge vrouw bij een zwangerschap van 7 weken behandeld d.m.v. een zuigcurettage. Deze behandeling onderscheidde zich in niets van de norm. Twee dagen daarna kreeg zij `s nachts kramp in de buik en verloor zij aansluitend op het toilet een zwart stolsel. Daarna bleef zij vloeien, aanvankelijk niet verontrustend, maar na enige uren liep het bloed haar, als zij opstond, langs de benen. Deze flegmatische vrouw meende er goed aan te doen maar een dagje in bed te blijven. Toen na vijf dagen de bloeding nog steeds niet was gestopt leek het haar beter contact te zoeken met de kliniek. Bij controle aldaar verloor de vrouw nog steeds ruim bloed. Op de ECHO waren in utero resten te zien. Er werd opnieuw een vacuumcurettage uitgevoerd waarbij ongeveer 10 ml deciduaresten en stolsels werd verwijderd.
Er werd 0,15 mg ermetrine I.M. geinjecteerd waarna het vloeien was afgelopen. Dit zou een reden kunnen zijn om na iedere ingreep een ECHO- controle te doen. Rein Bellens doet dit in haar centrum in Gent ook routinematig. Ervaring heeft geleerd dat het achterblijven van resten meer voorkomt bij eerste trimester behandelingen dan bij behandelingen bij langere zwangerschapsduur. Het is moeilijk om zicht te krijgen op alle de factoren die het achterblijven van resten na de behandeling begunstigen.
Bart van der Lugt wijst op de categorie vrouwen bij wie het cervixkanaal, om welke reden dan ook, moeilijk is te dilateren. De operateur zal dan al gauw een zuigbuis kiezen van een te geringe diameter waardoor de curettage onvolledig verloopt.
Voorts lijkt het waarschijnlijk dat vrouwen, die erg onrustig zijn, of veel pijn lijden tijdens de ingreep, in dit opzicht in het nadeel zijn. Het vergt in dat geval een uitgesproken professionele instelling van de operateur om wanneer een vrouw erg onrustig is, de ingreep toch net zo zorgvuldig af te maken als bij een ontspannen, coöperatieve vrouw. Door het moeizaam verloop van de ingreep zal de operateur al vlug geneigd zijn de behandeling te beëindigen.
Vindt hij in het curettement dan foetaal weefsel dan zal hij sneller tevreden zijn met dit resultaat dan bij een heel rustige vrouw waarbij hij de behandeling waarschijnlijk nog even zou hebben voortgezet. Ook bij vrouwen met anatomische afwijkingen van de uterus blijven sneller resten achter. Betrouwbare getallen hierover zijn in de literatuur niet te vinden.
Een enkele maal komt het voor dat de operateur het ostium internum in het geheel niet passeert en de zwangerschap intact blijft. Blijkt dit bij nacontrole, dan is. "Achtergebleven Resten" een eufemisme. Het in tact blijven van de zwangerschap ziet men vooral na een ingreep in een zeer vroeg stadium van de graviditeit. (OTB). Het is in feite een ernstige "complicatie". Goed nazien van het curettement en een echo- nacontrole kan dit voorkómen.
Chlamidia Trachomatis (CT) en Sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA.)
Het schrijven van een hoofdstuk over infecties post abortum is op één punt te vergelijken met het stelen van een neushoorn; tot beide dient men niet lichtvaardig te besluiten. Een handicap vormt b.v. de bestaande literatuur over dit onderwerp. Het bestuderen daarvan brengt geen helderheid - integendeel, hoe meer men leest des te mistiger het wordt. Voor de infecties na abortus geldt datgene wat is gezegd in de inleiding van hoofdstuk betreffende de late complicaties.
Tegenstanders van abortus provocatus doen onderzoek naar het voorkomen van deze infectie met het vooropgestelde doel aan te tonen dat deze ernstige complicatie -als straf voor de zonde- vrijwel iedereen zal treffen die van het " Rechte Levenspad " afwijkt en het ongeboren leven opoffert aan schaamteloos eigenbelang. Zij vinden een hoge frequentie van endometritis en/ of nog ernstiger: salpingitis en pelveoperitonitis*). " Wie zich laat aborteren is het niet waard later nog kinderen te krijgen." Dat kan dan ook niet meer, want: " salpingitis staat gelijk aan onvruchtbaarheid." Deze sombere visie vindt men vooral in de wat oudere literatuur van de jaren vijftig en zestig. Latere onderzoekers*) zijn wat minder pessimistisch, maar hebben te kampen met methodologische problemen. Het aantal vrouwen dat onderzocht is, is of heel klein, of meer dan de helft van hen onttrekt zich aan de nacontrole. Het gevolg hiervan is dat de getrokken conclusies weinig houvast bieden. Verzamelstudies waarbij soms meer dan vijftig onderzoeken onder een noemer worden bijeengebracht*) combineren alle (vaak verschillende) bezwaren die voor de deelonderzoeken gelden en vormen derhalve een totaal onwetenschappelijke brij die evenmin conclusies toelaat. Voorzichtigheid is dus geboden bij het maken van gevolgtrekkingen die mogelijkerwijs een therapeutische consequentie inhouden.
(Overigens is het niet onwaarschijnlijk dat de abortusartsen in eenzelfde valkuil vallen omdat zij vrijwel nooit ernstige infecties zien bij hun nacontroles.)
In de jaren zeventig, na de oprichting van de eerste abortusklinieken in ons land, werd meteen geprobeerd het risico van ontstekingen na de ingreep te beheersen door pijnlijk strenge sterilisatieprocedures van het instrumentarium, volledige asepsis en het verstrekken van antibiotica. Men bleef aan de veilige kant.
Vanaf het begin heeft er een voorkeur bestaan voor toediening van de tetracyclines omdat deze werkzaam zijn tegen de meeste pathogene microorganismen, gemakkelijk waren in te nemen, de kans op gevaarlijke bijwerkingen van de penicillines misten en ook in een betaalbare injectievorm bestonden. Het zelfvertrouwen van de abortusartsen groeide geleidelijk aan. Zij hoorden vrijwel nooit over infecties na ingrepen in hun klinieken. Voorzichtig werden hier en daar de antibiotica weggelaten. "Voorzichtig" betekende dat iedere patiënt waarbij en grotere kans op infectie zou kunnen bestaan, deze middelen toch toegediend kreeg. Dit waren dan de vrouwen die een I.U.D. geplaatst kregen post abortum, promiscue vrouwen en vrouwen met een duidelijk abnormale fluor vaginalis. Het "Ja-tenzij" standpunt veranderde geleidelijk aan in een "Nee-tenzij" standpunt. Halverwege de jaren tachtig kwam Chlamidia Trachomatis in de belangstelling. Van deze verwekker werd verondersteld dat deze veelvuldig de oorzaak zou kunnen zijn van - mogelijk zonder klinische symptomen verlopende - salpingitiden die op hun beurt voor steriliteit verantwoordelijk zouden kunnen zijn.
Bart van der Lugt licht in zijn proefschrift de verwarring toe die bestaat over het begrip "infektie na abortus". In het algemeen wordt pas dàn over infectie gesproken wanneer patiënte na de ingreep drie of meer dagen koorts heeft. Wij weten dat de vrouw na de abortus meestal een geringe temperatuurstijging vertoont die echter zelden hoger oploopt dan 38ø C. Hoe dit tot stand komt is nog niet geheel duidelijk, maar waarschijnlijk speelt resorptie van afbraakproducten van restmaterie in de uterus een rol. Burkman & anderen menen dat een infectie is opgetreden als besloten is om antibiotica te geven, om andere dan profylactische redenen: een iatrogene definitie. (!) De frequentie, waarmee infectie voorkomt, valt moeilijk vast te stellen, onder meer omdat men bij de definiëring van dit begrip op problemen stuit. Daarbij komt dat veel vrouwen zich aan de nacontrole onttrekken en dat ook de huisarts een complicatie zelden meldt. De anamnestisch bestaande koorts is in de meeste gevallen niet gemeten, en de heftigheid van de buikpijn is vaak een produkt van schuldgevoel (= strafbehoefte) of verwachtingen, en dus evenmin te objectiveren.
Endometritis veroorzaakt meestal geen heftige pijn in tegenstelling tot salpingitis en / of pelveoperitonitis. Het voorkomen van endometritis is derhalve slechts dan met zekerheid te diagnostiseren wanneer duidelijk infectieus materiaal uit de cervix vloeit.
In genoemd proefschrift komt van der Lugt tot de conclusie dat een duidelijke uitspraak over de waarde van antibioticaprofylaxe niet is te doen. Een voorbeeld van een onderzoek naar het profylactische effect van een antibioticum, dat zijn mening bevestigt, vormt het artikel van de zweedse onderzoekers Darj en anderen*). Deze onderzoekers gaven, dubbelblind aan 800 vrouwen 10 tot 12 uur voor de zuigcurettage 400 mg doxycycline of een placebo in één enkele dosis per os. Van deze 800 vrouwen kwamen er 91 (11,8%) terug naar het ziekenhuis waarbij een verdenking bestond op een complicatie. Bij 32 van deze vrouwen werd de diagnoses PID (Pelvic inflammatory disease) gesteld. 8 van deze vrouwen (2,1%) hadden doxycycline gekregen en 24 vrouwen (6,2%) het placebo. Dit was een significant verschil (p < .01). Toch maakt een dergelijk resultaat niet echt blij en er blijven vraagtekens bestaan. De belangrijkste praktische vraag is in hoeverre de methodes en de praktijk in het Falun Hospital te vergelijken vallen met de situatie in onze ab-klinieken.
We weten dat in een algemeen ziekenhuis virulentere bacteriestammen circuleren dan in onze klinieken. En wat betekent het dat 21 / 1000 vrouwen ondanks adequate therapie toch een PID oplopen? Moet iedereen een therapie krijgen waarbij slechts twee procent baat heeft ? Dat zou verdedigbaar zijn als er een duidelijke verband zou zijn aangetoond tussen de "veelal onbegrepen" secundaire infertiliteit en de voorafgaande infectie.
Van der Lugt geeft nog een leerzaam overzicht over de literatuur van 1970 tot 1977. De cijfers over het voorkomen van PID lopen uiteen van 0,1 % in de studie van Bozorgi uit 1977 bij 12.219 vrouwen en in die van Wulff en Freiman uit 1977 bij 16.410 vrouwen tot 4,7 % in die van Burkman e a. uit 1976 bij 4823 vrouwen. De uitkomsten verschillen maar liefst een factor 47 !!
In ons land is kort geleden door het N.G.v.A. gekozen voor profylaxe bij vrouwen jonger dan 30 jaar volgens het Ja-tenzij principe en geen profylaxe bij vrouwen ouder dan 30 jaar volgens het Nee-tenzij principe. Dit hangt ten nauwste samen met de leeftijdsverdeling van besmetting met Chlamidia Trachomatis onder de bevolking.
Verder lezen:
1 Darj E,StralinE-B, Nilsson S. :The profylactic effect of doxycycline on post- operative infection rate after first-trimester abortion. Departement of Ob & G. Falun Hospital. Zweden. Obstet.Gynecol. 70/5 (755-758) / 1987.
2 Bozorgi, M. Statistical analysis of first trimester pregnancy termination in an ambulatory surgical center. Amer.J.Obstet.Gynec. 127:763 (1977)
3 Wulff G.J.L. & Freiman S.M. Elective abortion: Complications seen in a free standing clinic. Obstet.& Gynec. 49 : 351 (1977)
4 Burkman R.T. et al, Untreated endocervical gonorrhea and endometritis following elective abortion. Amer.J.Obstet Gynec. 126 : 648 (1976)
Chlamidia Trachomatis (CT) en Sexueel overdraagbare aandoeningen (SOA.)
In tegenstelling tot de morbiditeit van gonorroe zijn er voor wat betreft CT-besmetting geen specifieke risicogroepen te onderscheiden. Het aantal partners in overweging nemend, zou men ten aanzien van SOA de volgende risicogroepen kunnen onderscheiden: Prostituees , homo-en bisexuele mannen, en heterosexuele personen met veel wisselende contacten. Een CT-infectie beperkt zich niet tot een bepaalde risicogroep. De infectie komt vaker voor bij vrouwen onder de 25 jaar (tot 20%). Daar de CT-diagnostiek in ons land nog niet algemeen is ingeburgerd,en gelet op het grote aantal vrouwen met een asymptomatisch infectie, kan bij hen een hogere prevalentie worden verwacht dan bij mannen. Bekend is dat infectie met de combinatie van Neisseria gonorrhoica en Chlamidia Trachomatis frequent voorkomt.
Gonorrhoe lijkt een verhoogd risico op te leveren voor infectie met C.T. en omgekeerd. Voor ons is van belang te beseffen dat de kans op CT-infectie hoger is bij:
1. (jonge) sexueel actieve vrouwen met wisselende sex contacten (of met een partner met wisselende sex contacten),
2. recente klachten van vaginale afscheiding,
3. een partner met SOA cq. urethritis
4. contactbloedingen,
5. tussentijds bloedverlies en menstruatiestoornissen,
6. onbegrepen (vage) onderbuikspijn ,
7. (verdenking op) een of andere SOA, bijvoorbeeld bij het aantreffen van genitaal gelocaliseerde condylomata acuminata
Is er sprake van één of meer van deze aandachtspunten bij een bepaalde vrouw dan moet antibioticaprofylaxe ernstig overwogen worden.
Een Chlamidia Trachomatis-infectie is in ons land de meest voorkomende SOA. Het klinisch belang hiervan wordt bepaald door de complicaties bij vrouwen: PID, infertiliteit, een grotere frequentie van EUG en chronische buikpijn. De kans op PID na een onbehandelde cervicale CT-infectie wordt geschat op 10-30%. De kans op PID na een abortus bij een met CT geïnfecteerde vrouw is dubbel zo groot. (20-60%). In 20% van de gevallen zou een opstijgende infectie leiden tot infertiliteit en in 6 % tot EUG.
Bij recidiverende PID liggen deze percentages beduidend hoger. Voor ons is verder wetenswaardig dat orale anticonceptie enige bescherming lijkt te geven tegen PID en de symptomen ervan verminderen. Chlamidia-cervicitis neemt door oac-gebruik echter toe. Is men er op uit de vrouw geheel van haar CT-infectie te genezen dan dient zij op de zelfde manier behandeld te worden als bij een gonorroe infectie
Dat houdt in:
1. - diagnostiek d.m.v. laboratorium onderzoek;
2. - partnerwaarschuwing en eventueel verder contactonderzoek
3. -de partner meebehandelen.
Aangezien de sexuele overdraagbaarheid van CT lager is dan die van gonnoroe is meebehandeling van de parner na een éénmalig contact niet terstond aangewezen. Diagnostiek bij- , en behandeling van de vaste partner(s) is echter noodzakelijk. Volgens de aanbevelingen van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing naar aanleiding van de consensusbijeenkomst te Amersfoort in mei 1992, dient onderzoek op CT en zo nodig behandeling daarvan vooraf te gaan aan het inbrengen van een I.U.D. en andere transcervicale ingrepen zoals bv hysteroscopie en (abortus-) curettage.
Onderscheid moet gemaakt worden tussen de profylaxe tegen een mogelijk opstijgende infectie, en een therapie die de infectie geheel doet verdwijnen. In het laatste geval moet de partner worden meebehandeld.
In het eerste geval, zoals blijkt uit een Canadees onderzoek uit 1988*), is eenmalige toediening van 300 mg doxycycline als profylaxe tegen een opstijgende CT-infectie redelijk effectief. Slechts bij 0,4 % van de vrouwen bij wie een positieve CT-screening werd gevonden ( bij 2 van 502 vrouwen) trad PID op.
Het N.G.v.A. heeft in november 1993 voor alle abortusartsen geadviseerd het beleid aan te houden dat in het Mildredhuis gebruikelijk is: na de behandeling neemt de vrouw 2 tabletten van 100 mg doxycycline met het verzoek bij het avondmaal opnieuw 1 tablet te nemen. De volgende morgen, en de dag daarna neemt zij de laatste doses van 100 mg. Zo wordt totaal 500 mg genomen. Naar mening van de aanwezigen leden is deze dosering afdoende ter voorkoming van een opstijgende CT-infectie t.g.v. de abortus terwijl ook een (gevoelige) gonococ wordt bestreden. Recentelijk werd door de studie van Lichtenberg1) duidelijk dat toedieniung van een volledige doxycycline kuur van 7 dagen (200mg.dd.) geen betere bescherming tegen het ontstaan van PID post abortum geeft dan onze "Mildred-profylaxe".
Bestaat er (een ernstige verdenking op-) gonorrhoe, dan moeten wij, omdat we geen tijd hebben de kweekresultaten en het resistentiepatroon af te wachten, kiezen voor de therapie die de meeste kans van slagen heeft. In de grote steden in ons land ligt het percentage penicillinase-vormende stammen boven de 20 %. Vele van deze stammen zijn ook resistent tegen tetracyclines. De voorkeur gaat daarom uit naar een éénmalige I.M. toediening vant ceftriaxon 250 mg (Rocephin©).
We moeten bij onze cliënten bedacht zijn op de aanwezigheid van trichomonas en candida albicans.
Volgens het CMPC-advies dient trichomonas vaginitis in eerste instantie behandeld te worden met een eenmalige orale gift van metronidazol (Flagyl © 4 tabl. van 500 mg). Een opstijgende infectie met Candida Albicans komt vrijwel niet voor. Een enkele maal moeten wij hierop bedacht zijn bij aan heroine verslaafde vrouwen (in slechte lichamelijke toestand) of bij HIV- positieve clientes. De therapie bestaat dan uit fluconazol 150 mg = 75 ml I.V. (Diflucan ©) in 1- 3 porties.
Heeft men bij eerste - trimester ingrepen nog min of meer de keus volgens het "jonger dan 30 jaar ja-tenzij, 30 jaar en ouder nee-tenzij principe", bij tweede trimester ingrepen heeft men in verband met de veel grotere contaminatiekans weinig keus.
Daarvoor geldt de algemene regel dat: Iedere cliënte waarbij de behandeling langer duurt dan 20 minuten of waaraan een abortustang te pas komt, (tweede trimester) profylactisch antibiotica dient te krijgen.
literatuur:
1) E.Steven Lichtenberg. Randomized Double-Blind, placebo-contolled trial of 7 versus 3 day oral doxycycline prophylaxis following elective first trimester abortion. Proceedings NAF Conference Boston 1997.
[vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud]
Bijgewerkt april 2014
© 1997/2014.