"Abortus provocatus is waarschijnlijk de enige medische ingreep, waarvan de principiële toelaatbaarheid in twijfel wordt getrokken met o.a. de kans op late complicaties als argument.
Tegenstanders van abortus gebruikten het objectieve criterium van de complicatiekans op langere termijn graag en met nadruk als legitimering voor hun afwijzing van abortus, hoewel die afwijzing zelf gebaseerd is op een ethisch a priori, dat met de kans op complicaties niets heeft te maken".
"Vanuit het a priori van hun ethische veroordeling van abortus redenerend zijn veel tegenstanders in de valkuil van de ethical fallacy (het ethisch oordeel vindt zijn weerspiegeling in de vermoede stand der dingen) terechtgekomen. Zij laten hun veroordeling van abortus contamineren met hun bezorgdheid voor de veronderstelde gevaren voor de gezondheid van de vrouw. (Abortus is slecht.... dwz: gevaarlijk voor de gezondheid !) Degenen wier "zedelijke draagkracht" niet toereikend is om abortus categorisch of als eigen gedragsalternatief af te wijzen worden angstig gemaakt voor de gevolgen van abortus. De straf van gewetenswroeging kunnen ze misschien ontlopen, maar (de angst voor, en ) de kans op late complicaties als een soort ingebouwde straf van het verschijnsel abortus blijft aanwezig."
De voorafgaande citaten zijn afkomstig uit het voorwoord door Paul Schnabel in het in 1977 verschenen onderzoeksrapport van Frans Meijman over "late somatische complicaties van abortus provocatus.
Meijman zelf schrijft in zijn slotbeschouwing: " Het is opmerkelijk dat de verschillende auteurs die een beschouwing hebben gewijd aan de late complicaties van abortus vaak tot zo tegengestelde conclusies komen. In sommige publicaties wordt met grote stelligheid gewezen op de hoge frequentie van ernstige complicaties op lange termijn. "
In andere publicaties valt op hoezeer alle op het eerste gezicht alarmerende berichten gerelativeerd worden mede aan de hand van andere onderzoeksresultaten. Deze auteurs achten vele uitspraken onvoldoende bewezen en dringen aan op betrouwbaarder onderzoek. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat de laatst genoemde groep auteurs met een grotere zorgvuldigheid en een mindere mate van vooringenomenheid te werk is gegaan dan de eerstgenoemde groep. Zeker bij zo' n controversieel onderwerp als de complicaties van a.a.p. is dit een vereiste. " Wie onderzoek doet naar de mogelijke oorzaken van late complicaties van abortus komt al snel voor vrijwel onoverkomelijke moeilijkheden te staan van voornamelijk methodologische aard. Retrospectief onderzoek loopt vrijwel steeds stuk op de onmogelijkheid een goede contrôlegroep te vinden. Ondervraagt men alle vrouwen die in een bepaalde periode met een extra-uterine graviditeit in een ziekenhuis zijn opgenomen naar het voorkomen van een abortus in hun anamnese, dan wordt duidelijk hoe moeilijk de interpretatie van de verkregen gegevens is.
Duidelijk is dat men geen zicht heeft op de groep die in die periode geen buitenbaarmoederlijke zwangerschap kreeg, noch van het totaal van oorzaken waarom de ene vrouw die wel, en de andere vrouw die niet krijgt. Een groot aantal omstandigheden en parameters is onbekend of onduidelijk en de invloed ervan is vrijwel nooit kwantificeerbaar.
Hoe belangrijk is de pariteit en de zwangerschapsduur ten tijde van de ingreep?. Welke methode werd voor de abortus gebruikt (en voor de abortus daarvoor !!), en hoe groot was de ervaring en de deskundigheid van de operateur ?
Meijman licht toe dat veelvuldig de slechte invloed van het afbreken van een eerste zwangerschap op de vruchtbaarheid van de vrouw en de kwaliteit van volgende zwangerschappen is gepostuleerd. De opvattingen van deze auteurs zijn volgens hem waarschijnlijk gebaseerd op theoretische overwegingen en bezorgdheid. Het enig bekende, redelijk betrouwbare onderzoek van Drac* e.a. laat geen verschil zien in het optreden van late complicaties tussen nulli- en multiparae. We zullen in het navolgende deel van dit hoofdstuk een overzicht geven van de late complicaties. Dit zijn:
verklevingen door beschadiging van de baarmoederwand,
dubieuze late gevolgen: Menstruatiestoornissen, en stoornissen bij de baring.
Beschadiging van de baarmoederwand.
Sinds publicatie van de beroemde "Ljubliana Abortion Studies" door Lidia Andolsek* in 1975, zijn we ons bewust van de voordelen van de zuigcurretage boven de "klassieke curretage" met een stalen curette. In haar grote en fraaie series toont ze op een overtuigende manier de superioriteit aan van de zuigcurettage. Edström stelt dat verklevingen van de baarmoederwand na abortus provocatus ("Asherman syndroom") na mondiale invoering van de zuigcurettage vrijwel tot het verleden behoren.
De kleine groep abortusartsen die - ook in ons land- blijft "curetteren" ("natasten") met een stalen curette ná de zuig-curettage, dient van deze publicatie onverwijld kennis te nemen !
Vóór 1970 was dit een regelmatig optredend fenomeen en Szontagh beschouwde de intra-uterine adhesies als een belangrijke oorzaak van secundaire steriliteit. Bij 275 nulliparae bij wie drie maanden na hun eerste abortus op vrijwillige basis een hysterogram werd gemaakt (Kralj en Lavric 1974 *) , werden in 22,9 % synechieën gevonden. Hierbij bleek overigens geen significante relatie te bestaan met factoren als zwangerschapsduur, mate van dilatatie, de gehanteerde techniek en de ervaring van de operateur. Een probleem was echter dat slechts 275 van de 924 gevraagde vrouwen wilde medewerken aan het onderzoek. Er zal dus wel een zekere selectie hebben plaats gevonden; immers, vrouwen met menstruatiestoornissen in aansluiting aan de ingreep of een infectie post abortum zullen sneller geneigd zijn geweest aan het onderzoek mee te doen, dan vrouwen zonder klachten.
Het Asherman-syndroom manifesteert zich op de volgende wijze:
als secundaire amenorroe of hypermenorroe of
als secundaire steriliteit of
als stoornissen tijdens de zwangerschap of de baring.
secundaire amenorroe of hypermenorroe
Ook uit ervaringen van in de nederlandse abortusklinieken werkzame artsen weten we dat sommige vrouwen na de ingreep nog geruime tijd blijven "sukkelen" met de menstruatie. Hierbij zou hysterografie geindiceerd zijn. Overigens niet alleen te krachtdadig curetteren leidt tot verklevingen, ook beschadiging van de uteruswand door de abortustang of door scherpe vruchtdelen kan het ontstaan van synechiën tot gevolg hebben. Modern is het verwijderen van de verklevingen via de hysteroscoop. Het inbrengen van een IUD in aansluiting daarop geeft het slijmvlies kans te regenereren. Is een zwangerschap gewenst, dan kan men dit IUD na twee maanden weer verwijderen.
secundaire steriliteit
Voor de kans op secundaire steriliteit : zie [secundaire steriliteit.]
stoornissen tijdens de zwangerschap of de baring
Stoornissen tijdens de baring of gedurende de zwangerschap als gevolg van een tevoren ondergane abortus provocatus zijn beschreven door verschillende auteurs. Er zijn aanwijzingen dat voornamelijk de endometriumbeschadigingen ten gevolge van een te krachtdadige curettage ingroei van de placenta in de uteruswand bevorderen. Dit geeft bij partus problemen met de nageboorte.
Secundaire steriliteit na abortus provocatus is een ernstige complicatie. Vooral als men overweegt dat een groot deel (meer dan de helft van de in Nederland geaborteerde vrouwen in 1986) van de cliëntes ten tijde van de ingreep ongehuwd was. 70% van de vrouwen die in de U.S.A. in 1986 werden geaborteerd gaven aan later nog kinderen te willen hebben.
De belangrijkste studies aangaande late complicaties en secundaire infertiliteit zijn gedaan door de Amerikaanse onderzoekster Carol Hoque. Zij was een fervent tegenstandster van abortus provocatus en men kan er van uit gaan dat zij heeft willen aantonen, dat abortus schadelijk was voor de vruchtbaarheid.
Met name late abortusingrepen zouden in een aanzienlijk percentage hiertoe leiden. Haar latere studies van 1984 en 1986 zijn veel minder uitgesproken. Vooral de laatste publicatie, een samenvatting van 150 studies uit meer dan 20 landen, leidt tot de conclusie dat vrouwen die een abortus d.m.v. zuigcurettage hebben ondergaan aansluitend geen grotere kans hebben steriel te worden, buitenbaarmoederlijke zwangerschappen te krijgen, of een vergrote kans hebben op spontane abortussen of partus immaturus dan vrouwen zonder abortus in de anamnese. Dit is een uiterst belangrijke conclusie. Wij weten immers dat een groot deel van de steriele vrouwen lijdt aan ondoorgankelijkheid van de tubae.
In vrijwel alle hierover gepubliceerde studies wordt als vanzelfsprekend aangenomen dat deze ondoorgankelijkheid het gevolg is van een voorafgaand ontstekingsproces. Juist in de tijd van de illegale abortuspraktijk trad salpingitis op. Dit hield verband met de toentertijd onsteriele uitvoering van de ingreep, door niet-medici. Het is aannemelijk dat het ontstaan van steriliteit het gevolg kan zijn van een voorafgaande ontsteking. Het is echter onjuist dit om te draaien en te postuleren dat iedere steriliteit hiervan dus het gevolg is.
Ten slotte is het belangrijk er op te wijzen - zoals ook in het Lane- report* geschiedde- dat de kans op steriliteit na abortus arte provocatus niet groter is dan de kans die daarop bestaat na een normaal verlopen partus à terme.
Dit onderwerp, nl. de mogelijke kans (na en abortusingreep) op recidiverende spontane midtrimester insuffucientie van de cervix en dus op abortussen, dan wel partus immaturus of praematurus tijdens een gewenste zwangerschap, heeft ook in ons land het nodige stof doen opwaaien. Vooral Treffers* heeft zich hierover expliciet uitgelaten.
Hij meent dat oprekken met dilatatoren van het cervixkanaal verder dan H 13 leidt tot "moedwillig toegebrachte obstetrische invaliditeit" . Nu is het zo, dat -zoals ook in het volgende hoofdstuk is te lezen - , slechts zeer zelden verder dan H 13 wordt opgerekt. Tevens is het, anno 1995, usance, bij nulliparae die langer dan 18 weken zwanger zijn, de cervix voor te bereiden op de dilatatie d.m.v.het zg "Primen" . Dit geschiedt tegenwoordig door middel van toediening van tabletten misoprostol ante operationem. Met geeft 400mcg intravaginaal. per os of buccaal 1 tot 2 uur voor de ingreep. Het cervixweefsel wordt daardoor succulent en de fibreuze bindweefsel matrix elastischer.
Is er eenmaal sprake van cervixinsufficiëntie dan is het mogelijk door middel van de cerclage-operatie volgens Shirodkar op vrij eenvoudige wijze het afsluitmechanisme van de cervix te ondersteunen, waardoor voortijdige partus volgens Kloosterman* in meer dan 95% kan worden voorkomen.
Voor deze late complicatie die het gevolg kan zijn van bloedvermenging van de Rhesus positieve foetus met dat van de Rhesus negatieve vrouw verwijzen wij naar het hoofdstuk over
Door I.M. toediening van humaan Rhesus anti D immunoglobuline (België: RHOGAM) kan deze complicatie worden voorkomen.
Voor deze late complicatie verwijzen we naar elders. Net als de secundaire infertiliteit zou de extraüterine graviditeit het gevolg kunnen zijn van tuba-afsluiting door een opstijgende infectie post- abortum.
Hiertoe behoren allereerst de menstruatiestoornissen. Het is een feit dat vele vrouwen verontrust zijn als na de behandeling de menses langer uitblijven dan zij verwachten. Vaak bestaat de angst dat er iets is misgegaan bij de behandeling en dat de zwangerschap mogelijkerwijs nog intact is. Om dit te voorkomen geeft Bosma steeds voor een maand een ovulatieremmer mee. Als dit een "zwakke pil" is heeft de maatregel niet steeds een gunstig resultaat, en kan de amenorrhoe nog enkele maanden blijven voortduren. Treden na geruime tijd nog stoornissen op dan zijn deze in elk geval niet op de abortus terug te voeren, en is nader onderzoek aangewezen.
Voor dit, tot herhaald bezoek aan gynaecologen leidende fenomeen, vonden verschillende onderzoekers toch houvast aan de abortus provocatus als voorafgaande "boosdoene".Andolsek deed hiernaar onderzoek. Zij vergeleek bij een groep vrouwen de situatie voor- en na de abortusingreep. Er kon geen invloed van de abortus worden aangetoond.
Als laatste moeten we de psychische gevolgen bespreken.
Het is duidelijk dat vrouwen die een abortus laten uitvoeren terwijl zij daarover ambivalente gevoelens hebben, deze gevoelens ook na de ingreep zullen houden. Dit staat een goede verwerking van de ingreep in de weg. Van belang is vooral een begripvolle opvang na de ingreep door vertrouwde personen uit de directe omgeving van de vrouw, met name wanneer zij nog jong is. Het met niemand kunnen praten over de (beslissing tot de) ingreep vormt een extra belasting. De meeste onderzoekers echter bevestigen hetgeen wij in de dagelijkse praktijk ervaren. De meest voorkomende reactie is die van een gevoel van opluchting omdat de vrouw van een ernstig probleem verlost is.
In de Verenigde Staten hebben abortustegenstanders altijd de nadruk gelegd op een ernstige kans op een zg "Post-abortal-syndrome". Dit zou minstens net zo erg zijn als een post traumatisch syndroom.
Sedert kort is een betrouwbaar onderzoek beschikbaar waaruit zonneklaar blijkt dat een dergelijk syndroom niet voorkomt ( klik: [hier] )
1. Frans Meijman: late somatische complicaties van abortus provocatus. Stimezo onderzoek 77-1.
2. Drac P & Nekvasilova P : Premature termination of pregnancy after previous interruption of pregnancy Cs. Gynaek 35 (1970) 332-333.
3. Andolsek, lydia : The Ljubljana Abortion Study (1971-1973) Centre for Population Research, Bethseda, U.S.A. (1974)
4. Edström, Karin : Early complications and late sequellae of induced abortion: a review of the literature.Bull, World Health Organ. Vol. 52 (1975) : 123 139
5. Kralj, B & V. Lavric. In Andolsek (red) The Ljubljana Abortion Study. zie 3.
6. Asherman J.G. Traumatic intra-uterine adhesions. J.Obst.Gynaec.Brit.Emp. {3}57 (1950) : 892-896
7. Hoque, Carol& Cates W jr,& Tietze C: The effect of induced abortion on subsequent reproduction. Epid. Rev. 1982;4: 66-94
8. Hoque, Carol& Peterson W. Outcome of pregnancy following midtrimester abortion by dilatation and evacuation Paper presented at the risk managment Seminar. N.A.F. 1984 sept 17; Vancouver 1984
9. Hoque, Carol: Impact of abortion on subsequent fecundity. In: Laferla j.j. ed:Termination of pregnancy Clin. Obstet.Gynaecol. London: Saunders, 1986;13:95-104
10 Treffers P.E. & Blacquiere J.F. Abortus arte provocatus na de 12e {4} zwangerschapsweek. NTvG 1979; 26: 1103-1109 en 1110-1114
11 Treffers P.E. et.al. Afbreken van zwangerschap door middel van hypertone zoutoplossing. NTvG 1976; 48: 2134
12 "Lane report" Report of the Committee on the working of the Abortion Act London 1974.
13. Ketting E. De verwerking van Abortus. Stimezo onderzoek 1976- 1.14
14. Kloosterman G.J. "De voortplanting van de mens" Bussum 1973
15. Kerenyi, Thomas D. Intra-amniotic Hypertonic Saline Installation . Procedings van de Boerhave cursus over Second trimester pregnancy termination. 24 en 25 april 1980 Leiden.
16. Kerenyi, T.H., Mandelman, N. & Sherman D.H. 5000 Consecutive saline inductions. Am.J.Obstet.Gynec. 116: 593 (1973)
17 . Nathanson, B.N. (1973) Obstet. Gynec. 41, 739-742
18 . Levallois P.Rioux J. (1988) Quebec Canada; Am.J.Obst.Gyn vol.158:100
[vorige pag.] [volgende pagina ] [inhoud]
© 1996/92014