[De ingreep]

Asepsis

Voor de eigenlijke behandeling wordt beschreven, eerst een enkel woord over de asepsis.

In de eerste jaren nam men het hiermee niet zo nauw. In enkele klinieken werkte men zelfs zonder steriele handschoenen volgens het "no touch" systeem. De "uitgekookte" instrumenten werden uitsluitend aan de handvatten beetgepakt, ergo, contact met dat deel van het instrument dat met de vrouw in aanraking kwam, werd vermeden. Nu weten wij beter. Asepsis is enerzijds belangrijk om infecties en daaruit voortkomende complicaties als infertiliteit te voorkomen en anderzijds ook noodzakelijk voor de veiligheid van de artsen, verpleegkundigen èn de patiënten: hepatitis B en in mindere mate AIDS zijn overdraagbaar bij chirurgische ingrepen. Daarom moeten op zijn minst de invasieve instrumenten vrij zijn van elke contaminatie. Uiteraard verdienen disposables de voorkeur en de omgang ermee moet zodanig zijn dat prikaccidenten zoveel mogelijk worden vermeden. Een duidelijk protocol inzake hoe te handelen bij een prikincident moet in de operatieruimte aanwezig zijn.

De ingreep

Algemeen

[Aanhaken]

[Sonderen]

[Dilateren]

[Aspireren]

Cliënte ligt op de rug op de behandeltafel met de benen zodanig over de beensteunen dat deze ongeveer een rechte hoek maken met de rug in een abductiestand van ongeveer 45 graden. Dit vergemakkelijkt het werken voor de operateur en maakt het voor de vrouw moeilijker om plotselinge bewegingen te maken. Wanneer de benen een stompe hoek maken met de rugC lijkt dit voor de vrouw comfortabeler, maar de operateur zit dan wel met zijn schouders tussen de knieën van de vrouw en kan daardoor in zijn bewegingen worden beperkt.

Na de [sedatie] of [algehele anesthesie] wordt met de behandeling aangevangen.

Na het vaginaal toilet wordt in sommige klinieken een nieuw steriel speculum genomen. Het kan geen kwaad om vóór het vaginale toilet of tijdens dit wisselen van speculum nog eens met een steriele handschoen te toucheren, waarbij men zich rekenschap geeft van de ligging van de baarmoeder en van de hoek tussen corpus en cervix uteri. Retroversie en retroflexie zijn ten onrechte berucht als oorzaak van perforatie. Vaker zijn juist de extreme anteflexie- en anteversiestanden van de baarmoeder aanleiding tot perforeren.

Weet men precies hoe de ligging van de uterus is dan voorkomt men deze complicatie gemakkelijk. Zowel afwijkingen van de ligging in strekstrand, als de extreme ante- en retroflexie kunnen bovendien leiden tot achterblijven van resten. Vóór men de lokale anesthesie toedient, waarschuwt men cliënte dat met de ingreep begonnen wordt. Sommige vrouwen vinden het prettig als de arts of aanwezige verpleegkundige uitlegt wat er gaat gebeuren; anderen willen dit juist helemaal niet horen. Het is nuttig zich hiervan te vergewissen alvorens te beginnen. Men dient zich er ook van te overtuigen dat de vrouw rustig en coöperatief is.

Het á vue brengen van de portio kan onverwacht moeilijk zijn als blijkt dat de cliënte haar blaas niet heeft geledigd, of (zeldzaam) dat het rectum is overvuld. Het is altijd noodzakelijk dit voor de ingreep na te gaan. In het laatste geval moet men soms een klysma toedienen. Als de vrouw zich goed ontspannen heeft wordt het (niet ijskoude) speculum ingebracht met de top in het vlak 7-1 uur. Tijdens het invoeren wordt het door een lichte draaiing om de lengte-as in de correcte positie gebracht. Bij (jonge) nulliparae kunnen hier al moeilijkheden ontstaan. Zij kunnen in hun angst reflexmatig de bekkenbodemspieren spannen. Soms helpt het als men het speculum laat zien. ("niet scherp", "alleen maar om naar binnen te kijken", "drukt wel een beetje", etc.). Als men het speculum met de rechterhand in de vagina invoert dient men met de linkerhand de labiae te spreiden en ervoor te zorgen dat geen haren mee naar binnen worden getrokken. Dit wordt nog wel eens vergeten, hetgeen voor de vrouw heel vervelend is. Terwijl men het speculum opent, tracht men de portio in 't zicht te brengen door voorzichtig manipuleren in het voor-achterwaartse vlak. Heeft men de portio á vue dan opent men het speculum zo ver dat het instrument niet weer vanzelf uit de vagina valt. Te ver openen maakt dat het onaangenaam of pijnlijk strak zit.

[terug naar "de ingreep zelf"]

Aanhaken

 Na het aanbrengen van de lokale anesthesie pakt men met de aanhaaktang de portio beet, en wel zo dat de punt van het rechterbeen in het ostium externum gestoken wordt en de punt van het linkerbeen op ongeveer 1/2 cm daarvandaan op 10 uur. Men dient de aanhaaktang langzaam te sluiten. De wijze van aanhaken waarbij men op 11 en 2 uur aanhaakt boven het ostium externum biedt geen voordelen, maar wel het nadeel dat de richting van de tractie op de cervix niet parallel loopt met de druk van de door het cervixkanaal daarna in te brengen dilatatoren.

Op het moment van het sluiten van de aanhaaktang verzoekt men de vrouw even te hoesten waardoor haar aandacht is afgeleid, en minder wordt gevoeld. Men dient de tractie op de aanhaaktang zorgvuldig te doseren. Pas na ruime ervaring weet men welke kracht het weefsel maximaal verdragen kan om scheuren te voorkomen. Doorscheuren van de punten van de tang door het cervixweefsel treedt eerder op wanneer tijdens de ingreep de tang niet geheel gesloten is, of wanneer men niet genoeg weefsel in de tang vat. Men dient deze dus volledig te sluiten. Het tenaculum wordt verder met de linkerhand vastgehouden. Een enkele maal, wanneer de portio ver naar achter of naar lateraal gelegen is, kan het nodig zijn met een tweede aanhaaktang de cervix "over-te- pakken".

[terug naar "de ingreep zelf"]

Sonderen (Hysterometrie)

 Met het oog op het veelvuldig perforeren tijdens het sonderen van het cavum uteri wordt al enige jaren fel actie tegen deze handeling gevoerd. Waarom zou men de diepte eigenlijk willen meten? Dit dateert waarschijnlijk uit de tijd dat men de diepte van de uterus als maat voor de zwangerschapsduur gebruikte. Het bimanueel onderzoek voor de ingreep verschaft voldoende gegevens, vooral wanneer deze worden aangevuld met de uitkomsten van het echografisch onderzoek. De stelling dat men sondeert "om de richting van het cervixkanaal te bepalen" wordt nog door verschillende vakgenoten aangehangen. Men kan dat echter met minder risico doen met de dunste soepele plastic catheter. Wil men sonderen bij verdenking op uterus bicornis, myomen of i.d. dan dient men de sonde voorzichtig te hanteren terwijl men de cervix goed strekt.

[terug naar "de ingreep zelf"]

Dilateren

Terwijl men met de linkerhand de cervix uteri fixeert met de aanhaaktang - steunend met pink en ringvinger op het slot van het speculum - voert men achtereenvolgens met de rechterhand de dilatatoren in tot de gewenste dilatatiegraad is bereikt. Men dient dat oprekken met een zekere élégance te doen, de dilatatoren slechts met duim en wijsvinger vasthoudend. Wanneer men ze draaiend om hun lengte-as invoert is het zelden nodig kracht te gebruiken. Het samenspel tussen de rechter- en de linkerhand is van groot belang.

Tijdens het invoeren van de dilatatoren houdt men met de aanhaaktang de cervix gestrekt en op zijn plaats. Op die wijze kan men ook de uitgeoefende kracht beter doseren. Over het algemeen geldt dat hoe jonger de zwangerschap is hoe stugger het cervixweefsel aanvoelt.

Is het cervixweefsel erg stug, of bestaan er vergroeiingen of littekenweefsel rond het ostium externum dan helpt het wel eens de top van de dilatatoren vlak voor het inbrengen te dopen in Hibitane©-creme. Ringvinger en pink van de rechterhand kan men steunen op de rechter speculumrand. Nooit mag kracht gebruikt worden bij het dilateren en steeds moet men er rekening mee houden dat een fausse route gemaakt kan worden als de punt van de oprekker niet precies het cervixkanaal volgt. Men mag dus niet te veel "sturen" ergo: de dilatatoren moeten min of meer zelf hun weg vinden.

Tot 8 a 9 weken am. zwangerschapsduur zal men in de regel kunnen volstaan met dilatatie tot 6 of 7 mm. Hiervoor heeft men dan alleen de dilatator 3/6 nodig (Hawkins Ambler). Bij zwangerschappen tot 13 weken am. zal men daarna met een 8 of 9 mm canule kunnen volstaan en behoeft dus ook niet verder dan 8 of 9 mm te worden opgerekt. (Hawkins Ambler 5/8, of 6/9). In Engeland, waar vrijwel uitsluitend onder algehele anesthesie wordt geaborteerd, ziet men dat - ook voor jongere zwangerschappen - tot 10 of zelfs 12 mm wordt gedilateerd. Dit dient geen enkel zinnig doel, tenzij de operateur wellicht beoogt vijftien seconden eerder klaar te zijn met de ingreep. Dit onnodig ver oprekken zagen we destijds ook in het Oostblok en helaas duikt het thans weer op in de U.S.A., zij het dan niet forcipaal, maar door het abundante gebruik van door osmose opzwellende staafjes (gesteriliseerd zeewier: laminaria en synthetisch: Dilapan).Een gouden regel bij het dilateren is dat de oprekker niet verder wordt ingebracht dan nodig is.

Hegar dilatatoren voert men in tot men merkt net door het ostium internum te zijn, en Hawkins Ambler oprekkers nooit verder dan 8 a 9 cm. Pas op voor het gebruik van H.A.- dilatatoren die langer zijn dan normaal, en die pas na 10 cm de grootste aangegeven diameter hebben. Vooral bij vroege zwangerschappen kan men met deze te lange dilatatoren gemakkelijk de fundus perforeren. Het cervixweefsel is in vroege stadia i.h.a. stugger dan bij verder gevorderde zwangerschappen en er is dan iets meer kracht nodig. Het samenspel van beide handen en het juiste doseren van de benodigde kracht, waarbij men zich steeds realiseren moet hoever de oprekker al in utero is ingebracht, vereist veel gevoel en ervaring.

[terug naar "de ingreep zelf"]

Aspireren

 Na het dilateren brengt men de zuigbuis in tot het ostium internum is gepasseerd. Ook dit doet men het beste met een vloeiende, licht draaiende beweging, waarbij men er weer goed op let de cervix maximaal gestrekt te houden.

Hierna sluit men de canule aan op de slang van de pomp en men schakelt deze laatste in. Een onderdruk van 0,8 atmosfeer (minus 80 kiloPascal) is voldoende. Men verwijdert nu de decidua met het embryo, door de opening in de zuigbuis steeds van fundus naar ostium internum over de wand van het cavum te bewegen waarbij de buis geleidelijk 360 graden om haar as gedraaid wordt. Met kracht "schrapen" wordt vermeden. Na verwijdering van de decidua voelt de binnenwand van de uterus ruw aan. Zijn er nog gedeelten glad, dan is daar nog slijmvlies aanwezig. Men voelt ook met de buis dat, naarmate de uterusinhoud verder verwijderd is, de beweegbaarheid ervan wordt beperkt: de uterus trekt samen. Men moet leren op welk moment men moet ophouden met de behandeling. Leger dan leeg wordt de uterus niet door eindeloos voortzetten van het zuigen. In dit laatste stadium is de behandeling het pijnlijkste en treden sneller vaso-vagale reacties op. Minder ervaren artsen zijn dan geneigd te snel te stoppen met de behandeling.

Aanvankelijk waren er alleen de metalen Bierer*) canules van 6, 8 en 10 mm doorsnede. Daarnaast hebben we nu ook de beschikking over harde, helder doorzichtige en flexibele maar matte, plastic zuigbuizen.(Rolan en Medgyn) Een geoefende abortusarts zal met al deze varianten een goed resultaat bereiken. De beginner kan aangeraden worden met flexibel materiaal te werken. Dit geeft minder kans op perforaties of beschadiging van cervix of corpus uteri. De hardplastic zuigcanules bieden het voordeel dat men het weefsel er doorheen herkenbaar ziet passeren en dat men beter kan voelen waar men zich in utero bevindt hetgeen bij de flexibele canules niet het geval is.

Wordt geen weefsel meer verkregen dan is de baarmoeder leeg en de behandeling voltooid. Verder doorgaan is pijnlijk en zinloos en vergroot de kans op beschadiging van de basalis mucosae met de daarbij behorende kans op het ontstaan van verklevingen van de uteruswanden, het z.g. Ashermann-syndroom.

Alhoewel de behandeling klaar is, en men alleen het curettement nog heeft te controleren, bestaat bij enkele artsen de gewoonte om "na te tasten". Hierbij doelt men dan op een min of meer vluchtige curettage met een stompe of scherpe curette met de bedoeling "eventueel achtergebleven resten" alsnog te verwijderen. Deze zinloze en schadelijke actie is een restant uit de periode dat de zuigcurettage werd ingevoerd.

Gynaecologen die gewend waren te curetteren controleerden na de zuigcurettage nog even wat zij hadden gedaan met de curette, het instrument waarmee ze het meest bedreven waren. Het laatst vindt men dit nog aanbevolen in het boek van J.E. Hodgson* uit 1981. Het werd gedaan door die artsen bij wie kennelijk twijfel rees aan de effectiviteit van hun hanteren van de zuigbuis. Het moet duidelijk zijn geworden dat men zodoende de voordelen van de zuigcurettage boven de klassieke schraapmethode (zie Lydia Andolsek* 1973 "The Ljubljana Abortion Study") opoffert en meer schade aanricht dan nodig is. Met een zuigcurette verwijdert de geroutineerde arts gemiddeld 97% van het slijmvlies, tegen 75 tot 80% met de schraapcurette. Hoe zou men met de slechtere methode een betere aan kunnen vullen? H. Lean benadrukte dit al in 1976. Het "natasten" is volgens hem een testimonium paupertatis.

[terug naar "de ingreep zelf"]

Meer lezen:

1. Jane E. Hodgson, "Abortion and Sterilization. Medical & Social aspects" .Academic Press,

Grune & Stratton London1981

2. Lidija Andolsek "The Ljubljana Abortion Study" WHO 1973.

[terug naar top pagina]

[vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud]

© 1996/2014

laatste revisie april 2014