Niet betreffende de voortplantingsorganen.
[Problemen betrekking hebbende op de toestand van de tractus genitalis]
Niet betreffende de voortplantingsorganen.
In vrijwel alle stadia van de ingreep kunnen zich onvoorziene moeilijkheden voordoen. Dat begint vaak al vóór de vrouw goed en wel op de behandeltafel ligt.
|
Zo kan het voorkomen dat er bij het betreden van de operatiekamer een emotionele ontlading optreedt. Immers, wanneer de vrouw geconfronteerd wordt met de operatietafel en de instrumenten, dringt zich in volle heftigheid het besef op van "geen-weg-terug". Waar zij zich tot dan groot had kunnen houden, of de werkelijkheid verdrongen had, blijkt nu de realiteit onontkoombaar. De cliënte is op dat moment meestal niet voor rede vatbaar en het vereist geduld en tact om de (probleem-)-situatie het hoofd te bieden. |
Vaak blijkt dan eerst recht hoe ambivalent de vrouw tegenover de ingreep staat en wordt het duidelijk dat zij dat tevoren, in aanwezigheid van haar partner of ouders, niet heeft durven zeggen. Het lijkt daarom wenselijk de vrouw altijd in de gelegenheid te stellen tevoren alléén met de arts te spreken. Bij duidelijke ambivalentie helpt men haar het beste door niets te forceren en haar terug te laten gaan naar de rustkamer met het verzoek om eerst nog eens in alle rust te overdenken wat ze wil. Ook kan men de vrouw in overweging geven de behandeling enkele dagen uit te stellen.
Blijkt er slechts pure angst voor de ingreep te bestaan, dan kan met het toedienen van een kalmerend tabletje, bijvoorbeeld Dormicum © 5 mg/os geprobeerd worden een oplossing te bereiken. Voor het "wegredeneren" van angst is het wekken van vertrouwen, empathie en veel geduld een voorwaarde.
Evenmin eenvoudig zijn situaties waarbij cliënte aangeeft niet op de rug te kunnen liggen vanwege afwijkingen aan de wervelzuil, bv. een hernia.
.
|
Zo kreeg men in de PSE-kliniek een meisje te behandelen dat met bekken en bovenbenen in het gips zat na een operatie in verband met habituele femurkopluxaties. Een ijzeren beugel tussen de knieën completeerde dit immobiliserende harnas. In zij-ligging, met behulp van kussens, steun en assistentie is het uiteindelijk gelukt deze ingreep tot een goed einde te brengen. |
Een ander eigenaardig probleem vormen zeer adipeuze cliëntes.
|
Hier wordt niet gedoeld op een vrouw die destijds te Beverwijk moest worden afgewezen, omdat de afmetingen van het trapgat niet op de hare waren berekend, maar op vrouwen waarbij, en dan in letterlijke zin, onze instrumenten te kort schieten. Zo werd in de Bloemenhove kliniek destijdseen vrouw door de dokter verzocht, na vergeefse pogingen het operatieterrein te inspecteren, de benen wijd te spreiden. Het gelukte niet een speculum te vinden waarmee de arts de portio à vue kon brengen.Uiteindelijk, met behulp van drie Bozeman specula gelukte dit wel. Daarna schoot ook de kogeltang te kort. Bracht men deze geheel in de vagina, dan kon weliswaar de portio bereikt worden, doch in die positie was het niet mogelijk de tang te openen. Met krachtige druk op deonderbuik en extra assistentie, is dit huzarenstuk ten slotte volbracht.. |
Het verdient aanbeveling voor deze behandelingen - die gelukkig zeldzaam zijn -een extra lang speculum en een dito kogeltang in voorraad te hebben. Hoewel de meeste cliëntes goed gezondheid zijn komen er af en toe vrouwen met ziekten of afwijkingen waarmee rekening moet worden gehouden. In de eerste plaats zijn dit vrouwen
met een
Veel vrouwen vermelden zelf dat zij voor bepaalde stoffen, metalen of medicijnen overgevoelig zijn. Speciaal hinderlijk is de overgevoeligheid voor jodium. Het betreft dan vrijwel steeds vrouwen die in verband met diagnostisch schildklieronderzoek inspuitingen metJ 131 hebben gehad.
|
Nadat een van de artsen uit de begintijd een paar maal - abusievelijk - toch jodium ter desinfectie had gebruikt, zónder enig aantoonbaar nadelig effect, heeft hij jarenlang deze vorm van allergie genegeerd. Tot op een kwade dag een patiënte na de behandeling veel klachten kreeg en de toch met Betadine-jodium gedesinfecteerde huid veranderd bleek te zijn in één grote blaar. Sedert die gebeurtenis is voor deze clientes een Hibitane© oplossing (Chloorhexedine gluconaat 1% in water) beschikbaar. n. |
Omdat eerste trimesterpatienten bijna geen medicamenten krijgen toegediend, speelt overgevoeligheid bij deze patiënten vrijwel geen rol. Allergie voor atropine is nooit waargenomen. Allergieën voor de in abortuspoliklinieken gebruikte locaalanestetica zijn echter wèl beschreven en kunnen ernstig, ja zelfs fataal verlopen. Men moet zorgvuldig navragen of er ooit, bijv. bij de tandarts, moeilijkheden met de verdoving zijn geweest. Het bij de hand hebben van een injecteerbaar antallergicum (bijv. Phenergan© 50 mg) en een hydrocortison preparaat (Di-Adreson-F- aquosum©, 25mg) blijkt noodzakelijk.
Rein Bellens pleit er voor d.m.v. huidtests de bestanddelen van de vloeistof te testen. Men verricht dan drie huidtests: 1. Histamine, 2. Citanest of Scandicaïne en 3. Xylocaïne. Uit de combinaties kan men opmaken voor welke stof de allergie bestaat.
|
|
Histamine |
Scandicaine/(Citanest) |
Xylocaine |
|
|
|
+ |
+ |
+ |
Allergisch voor alle drie de componenten. Conclusie: Geen verdoving geven |
|
|
+ |
+ |
- |
Allergisch voor het oplosmiddel of Sc/Cita. Conclusie: Xylo geven |
|
|
+ |
- |
+ |
Allergisch voor xylo, dus: Sc/Citanest geven |
|
|
+ |
- |
- |
Niet allergisch: middelkeuze vrij |
|
|
|
|
|
|
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Een algemene regel is dat vrouwen die gewend zijn dagelijks medicijnen te gebruiken (anti-epileptica, anti-asthmatica, orale anti-diabetica, anti- hypertensiva, ed.), deze medicamenten ook dienen in te nemen op de dag van hun behandeling. Zijn vrouwen gewend een spray met een antasthmaticum te gebruiken, dan is het voor hen geruststellend dat ze deze bij de behandeling bij zich kunnen houden. Het alleen al vergeten van deze spray, kan een astma-aanval tot gevolg hebben. De insuline afhankelijke diabetici, die onder algehele anesthesie behandeld willen worden, dienen nuchter te blijven en hun normale dosis insuline te halveren.
Opgelet moet worden wanneer vrouwen zijn ingesteld op anticoagulantia. Bij aanmelding moet de vrouw dan al worden meegedeeld dat zij de anticoagulantia 24 uur voor de behandeling dient te staken. Dit geldt ook voor het gebruik van aspirine-houdende medicamenten. Het is raadzaam dit te vermelden in de aanmeldingsformulieren en verwijsbrieven. Wordt in een kliniek de voorkeur gegeven aan gebruik van een lokaal anestheticum met adrenaline dan dient men de voordelen daarvan af te wegen tegen risico's bij vrouwen met cardiale problemen, hypertensie en diabetes mellitus.
Voor vrouwen die zichzelf Insuline spuiten geldt de regele dat zij zich op de dag van de behandeling de dosis halveren en normaal eten. Als zij narcose wensen moeten zij nuchter blijven en uiteraard geen insuline spuiten.
|
In de Pretermkliniek heeft een jonge diabetica in 1991 een apoplexie gekregen tijdens de behandeling, waarschijnlijk door toediening van xylocaïne + noradrenaline 1:100.000. Een voorbijgaande parese van een arm en een been waren het gevolg. |
Aan vrouwen die lijden aan epilepsie wordt voor de behandeling 10 mg diazepam intraveneus gegeven om insulten te voorkomen. Deze "echte" insulten moeten onderscheiden worden van de epileptiforme reacties die soms optreden na inspuiting van lokaalanesthetica. Als reactie op toediening van de lokaalanesthetica zien we soms een kortstondige bewustzijnsdaling met contracties, maar tot tongbeet en incontinentie voor urine, zoals bij epilepsie, komt het nooit.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
6 Contraïndicaties voor abortus
Wij komen nu toe aan de bespreking van de kleine categorie vrouwen bij wie een zuigcurettage is gecontraïndiceerd. Het betreft dan allereerst cliëntes die lijden aan een acute infectie met koorts (bijv. influenza, sinusitis, bronchitis ed.) en wel omdat daardoor het diagnostiseren van een eventuele complicatie wordt bemoeilijkt. Men verzoekt hen terug te komen als de temperatuur is genormaliseerd. Met nadruk geldt dit niet voor de schimmelinfecties die men vaak bij zwangere vrouwen aantreft in de vagina of bij de zwangerschapscystitis. Ernstige gevolgen kan de ingreep hebben bij patiënten die lijden aan het zg sikkelcel syndroom.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Dit syndroom komt voor bij individuen waarbij een mutatie is opgetreden in het beta-globine gen dat het aminozuur valine vormt uit glutamine zuur. Dit heeft tot gevolg dat een gelatineus netwerk van fibreuze polimeren wordt gevormd. Dit heeft een nadelig effect op de rode bloedcellen in de circulatie zoals verharding van de membraan, toenemende viscositeit en "uitdroging" door kaliumverlies. Dit laatste bewerkstelligt de sikkelvorm. De sikkelvormige erythrocyten hebben een verminderde plasticiteit en verliezen daardoor hun vermogen kleine capillairen te passeren. De veranderde membranen van de sikkelcellen maken deze "kleverig" zodat ze zich hechten aan de endotheelcellen van de vaatwand waardoor verdere beperking van de bloedsomloop in het perifere vaatbed volgt.
Het "sikkelen" heeft twee verschillende pathologische consequenties.
Ten eerste worden de sikkelcellen door de milt versneld vernietigd. Dit heeft een haemolytische anemie ten gevolge.
Ten tweede verstoppen de sikkelcellen kleine capillairen en adertjes. De weefsels die door deze vaten van bloed worden voorzien, worden ischaemisch, hetgeen resulteert in pijn en een grotere kans op infectie van de organen. Het resultaat van de verstopte venulen domineert het klinische beeld. De belangrijkste symptomen zijn pijnaanvallen en functieverlies (tot infarcering toe) van de milt, het CZS, de lever, de nieren en de longen.
Dragers van het sikkelcelgen, dat autosomaal recessief overerft, ontwikkelen in de loop van hun leven de symptomen, die in de zuigelingentijd meestal ontbreken. De leeftijd waarop de eerste symptomen optreden verschilt individueel sterk. De eerste klinische manifestaties van het syndroom omvatten zowel haemolytische anemie als pijnaanvallen. Deze pijnaanvallen treden spontaan op in beenderen, gewrichten, de spieren, de buik en de thorax. De aanvallen worden geprovoceerd door influenza-achtige syndromen, fysieke en psychische overbelasting, traumata, chirurgische ingrepen, vochtverlies, of blootstelling aan extreme temperaturen. De pijnaanvallen gaan vergezeld van typische symptomen als koorts, leukocytose en tachycardie. Ze kunnen enkele dagen aanhouden. De factoren die leiden tot het ontstaan en de duur van de aanvallen zijn nog weinig begrepen. De therapie is er op gericht de oxygenatie te verbeteren door het toedienen van zuurstof, bloedtransfusies en pijnbestrijding. Daar de ziekte de milt ernstig aantast, treedt dysfunctie van dit orgaan al vroeg in de ziekte op, resulterend in overgevoeligheid voor infecties zoals dat ook na splenectomie wordt gezien (functionele asplenie). Herhaalde microinfarcering van de nierpapillen leidt tot verlies van de mogelijkheid de urine te concentreren of te verdunnen. Dit heeft de productie van uitsluitend isotone urine tot gevolg onafhankelijk van de electrolytenbalans en hydratietoestand van de patiënt. Het veelvuldige gebruik van analgetica bevordert beschadiging van de tubuli.
Chronische ischaemi van de femurkoppen leidt tot aseptische necrose van het heupgewricht gekenmerkt door ernstige pijn en bewegingsbeperking. Cerebrovasculaire accidenten en herhaalde verstopping van de retinavaten leidt tot netvliesloslating. Vaak vindt men ulcera op slecht doorbloede plaatsen (ulcus cruris). Vaak vertonen "sikkelcel patiënten" de kenmerken van een chronische haemolytische anemie: geelzucht, reticulocytose, cholelithiasis, ulcera cruris. De therapie is uitsluitend palliatief en bestaat uit bloedtransfusies, zuurstoftoediening, en splenectomie. Verder is het terstond bestrijden van infecties belangrijk.
In Engelse abortusklinieken is een sikkelcelcrisis enkele keren voorgekomen in aansluiting op de ingreep. Een aantal keren met fatale afloop. Het gevolg hiervan is dat bij alle negroide- en mediterrane vrouwen een test op sikkelcelanemie wordt verricht. Is deze test positief dan wordt niet tot de ingreep niet overgegaan.
Vanuit Nederlandse klinieken is deze ziekte inmiddels driemaal gemeld.
|
Een Surinaamse 32-jarige nullipara wendde zich in het voorjaar van 1993 tot de PSE-kliniek voor een abortus in de 8 e zwangerschaps-week. Zij klaagde al voor de ingreep over pijn in de rug, hals en benen, als ook over vermoeidheid. De behandelende arts en verpleegster meenden dat de klachten van psychogene oorsprong waren. Overigens gedroeg zij zich alsof ze zestig was in plaats van voor in de dertig. Na de ingreep, die zij overigens heel goed doorstond, bleef zij klagen over pijn in het bekken en de bovenbenen. Deze klachten waren zo heftig dat zij ' s nachts de huisarts opbelde, die weer contact met de wachtarts van de kliniek opnam. Patiënte vloeide bij controle de volgende dag nauwelijks. Haar pijnklachten bestonden nog steeds. Daar thans haar zeer bleke slijmvliezen opvielen werd aan anemie gedacht. Vanuit de kliniek werd de huisarts het vermoeden van Sikkelcelanemie meegedeeld. Die diagnose werd kort daarop klinisch bevestigd maar had geen verdere therapeutische consequenties. |
Er moet dus rekening mee worden gehouden dat wij dit soort vrouwen kunnen tegenkomen. Een toenemend aantal afrikanen (Ghana) heeft zich trouwens in ons land gevestigd. Waakzaamheid is derhalve geboden. Het betreft dus geen absolute, maar een relatieve contraindicatie.
Maatregelen en beleid Het lijkt goed mogelijk vrouwen, die aan deze aandoening lijden, te behandelen met een kortwerkende zeer krachtige pijnstiller (Rapifen© 1 mg I.V.) al dan niet gecombineerd met midazolam (Dormicum© 5 mg IV). Voorts dient men er voor te zorgen dat de vochtbalans op peil is door veel te laten drinken. Bij de behandeling dient men extra zuurstof te geven. Om stress te voorkomen is voorafgaande uitvoerige geruststelling en angstreductie bijzonder belangrijk.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
7 Is de vrouw wel vrijwillig bij ons gekomen?
Aanzienlijk ingewikkelder is het beleid bij de eveneens kleine groep vrouwen waarvan men betwijfelt of zij uit vrije wil tot de beslissing tot afbreking van hun zwangerschap zijn gekomen. Bij oppervlakkige beschouwing lijkt het antwoord eenvoudig: natuurlijk wordt niemand tegen haar wil behandeld! Wie wat langer in dit métier meegaat kent echter voorbeelden genoeg van gevallen die niet zo eenvoudig lagen.
|
Wat te denken van het onderdanige allochtone meisje dat met haar "oom" komt. Ondanks de aanwezigheid van een tolk durft zij geen woord te zeggen. Cultuurverschillen maken het vrijwel ondoenlijk zicht te krijgen op wat zich afspeelt. Zelfs wanneer men er in slaagt cliënte nog een keer zonder begeleiding te spreken te krijgen, zal dat niet veel tot verduidelijking van de situatie bijdragen. Zelfs bij het ernstige vermoeden dat cliënte onder druk staat is niet zonder meer duidelijk wat voor haar het beste is. Waar haar eigen wil in haar omgeving blijkbaar niet meetelt, is het onzeker, of bij weigering de behandeling uit te voeren, dit meisje geen ergere dingen te wachten staan, zoals een illegale abortus elders of verstoting uit gezin en familie als haar kind toch geboren mocht worden. Wat te denken van de kansen van het kind dat in die omstandigheden geboren wordt ? |
Juist waar het onduidelijk is welke verantwoordelijkheden de arts op zich neemt bij het afwijzen van de vrouw, is beslissen moeilijk. Het boek van Wong, "Abortus voor het kind", is wat dit aangaat boeiende en verhelderende lectuur. Bij de beslissing een vrouw in behandeling te nemen voor een abortus, dient de arts zich te realiseren dat bij de vrouw t.a.v. de ingreep vrijwel steeds ambivalentie bestaat. Het aanvaarden van een eigen kind wordt alleen verworpen op grond van dwingende omstandigheden.
Deze omstandigheden lijken soms voor ons, als buitenstaander, niet onoverkomelijk. Maar het is niet aan ons om de draagkracht van de vrouw te beoordelen als zij zegt dat "zij de zwangerschap niet aan kan" Ook Cees van Schaik wees er destijds op, dat men zich als hulpverlener in wezen niet kan inlaten met de motieven van de vrouw die om abortus verzoekt. Hebben wij als artsen trouwens de plicht - of het recht - daartoe? Deze vraag komt van tijd tot tijd op alle abortus hulpverleners af.
Rein Bellens meent, dat wanneer de arts zich niet moraliserend opstelt, cliënte de ware reden niet zal verzwijgen, en acht dit voor zichzelf noodzakelijk als garantie, dat er nadien geen gevoelens van spijt- of schuld optreden. Komen de motieven die de vrouw presenteert bij haar abortus verzoek als eigenaardig, ongeloofwaardig of "onvoldoende" over, dan is het meestal zó dat zij de ware motieven verzwijgt. Ook als de vrouw aanvoert dat zij de abortus wil "omdat het buiten regent" - aldus van Schaik - "zal ik haar wens eerbiedigen."
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Het beleid inzake de behandeling van minderjarige meisjes is de laatste tijd veranderd. Men leze hierover het achterin opgenomen artikel van Florian Willems. (Wetenschappelijke bijlage 1) In de meeste klinieken was aanvankelijk schriftelijke toestemming van een van de ouders of verzorgers vereist. Geleidelijk aan ontstond de attitude deze meisjes, wanneer zij absoluut niet wilden dat de ouders kennis zouden nemen van hun toestand, te verwijzen naar het FIOM of aanverwante instellingen. Een schriftelijke rapportage van deze instelling waarin het verzoek van de minderjarige werd ondersteund was voldoende. Tegenwoordig is in sommige klinieken deze maatregel vervallen als blijkt dat cliënte zelfstandig woont.
Problematisch wordt de zaak wanneer ouders met een abortusverzoek voor hun 14-jarige dochter komen, terwijl die te kennen geeft het kind te willen behouden. Uit een gesprek met de ouderskomt naar voren dat het meisje nog op school zit, en dat een baby in dit gezin zonneklaar een ramp zou betekenen, sociaal, financieel etc.etc.
In dubio abstine
Wat moet de arts in de abortuskliniek voor acties ondernemen in dit soort gevallen? Hoever strekt zijn verantwoordelijkheid en welk gewicht moet hij toekennen aan de duidelijk tegenstrijdige belangen van twistende gezinsleden? Hoe kan hij zich een oordeel vormen over omstandigheden die hem, al dan niet gecombineerd met de gegevens van de verwijzer, in één gesprekje worden meegedeeld? Het oude adagium "in dubio abstine" brengt hier uitkomst. De arts, hoe edelmoedig en idealistisch ook, zal moeten beseffen dat niet ieder probleem door haar of hem kan worden opgelost! (Terug-)verwijzen naar de huisarts die het gezin beter kent kan aangewezen zijn.
[terug naar inhoud van dit hoofdstukje]
Een andere categorie vrouwen die de arts in moeilijkheden kan brengen zijn psychiatrische patiënten.
|
Zo kwam er in de Bloemenhovekliniek regelmatigeen vrouw voor abortus. Zij stond er op onderzocht te worden omdat zij alle subjectieve zwangerschapstekenen meende te ervaren. Het lukte niet haar ervan te overtuigen dat dit op haar leeftijd (58) in hoge mate onwaarschijnlijk was. Zij kon meestal slechts met behulp van de "sterke arm" worden verwijderd. |
Ook vrouwen met psychopatiform gedrag kunnen de normale gang van zaken binnen de kliniek totaal ontregelen, ook als zij met een volstrekt legitiem abortusverzoek komen. Improvisatievermogen en adequaat optreden zijn in deze omstandigheden nodig, maar soms ontbreekt het de medewerkers hiertoe zowel aan geduld als aan voldoende ervaring.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
We moeten ook ingaan op de problemen die zich voordoen bij de behandeling van cliëntes die verslaafd zijn aan harddrugs. Lichamelijk zijn deze vrouwen soms in een deplorabele toestand.
Men komt in de verleiding, met name voor tweede trimester ingrepen, hun haemoglobinegehalte te bepalen. Maar hoe laag moet het Hb dan zijn om van behandeling af te zien ? Bij de behandeling blijkt vaak dat deze patiënten overgevoelig zijn voor pijn; de arts is al gauw geneigd hen extra analgetica toe te dienen. Na de behandeling klagen zij vrijwel altijd over heftige pijn en zij "eisen" krachtige pijnbestrijders. Ook de vraag naar methadon is gebruikelijk. Telefonisch overleg met het Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs hierover kan dienstig zijn. Een eenmalige hogere dosis dan gebruikelijk - voorafgaand aan de behandeling gegeven - kan veel praktische problemen voorkomen. De aanwezigheid van methadon in de kliniek heeft begrijpelijkerwijs ook nadelen. Het is belangrijk steeds te bedenken dat voor deze vrouwen drugs en de mogelijkheden zich die te verschaffen (geld) van primair belang zijn, en vrijwel al hun handelen bepaalt. Men moet deze vrouwen voortdurend nauwlettend observeren om te voorkomen dat zij geld of sieraden van hun medepatiëntes wegnemen, of door het gebouw gaan zwerven op zoek naar de apotheek of naar de kleedkamers van artsen of verpleegkundigen.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Problemen betrekking hebbende op de toestand van de tractus genitalis
Een drietal categorieën afwijkingen van de norm kunnen zich voordoen. We onderscheiden congenitale anomalieën, normale (doch zeldzame) varianten en pathologische afwijkingen.
Congenitale anomalieën
[Normale (doch zeldzame) varianten]
Pathologische afwijkingen
Congenitale anomalieën
Tot de eerste groep behoren de uterus duplex separatus, de uterus duplex bicornis (die naarmate de scheidingswand tussen de uterusholten dunner wordt ook wel uterus septus wordt genoemd), de uterus bicornis unicollis en de uterus subseptus. De meerderheid van deze congenitale afwijkingen ontstaan door het geheel of gedeeltelijk uitblijven van versmelting van de ductuli van Müller. Het meest extreme geval wat wij in de abortusklinieken kunnen tegenkomen is de volkomen gescheiden ontwikkeling tot twee volgroeide systemen. Dit presenteert zich dan als een dubbele vagina en twee separate uteri. De scheidingswand tussen de beide vaginae kan ook partieel zijn (zie de figuren). Echografisch onderzoek vergemakkelijkt de diagnostiek. Blijkt er een uterus-duplicatuur te zijn, dan is meestal slechts één uterus of -bij onvolledige samenvoeging- slechts één hoorn gravide. Men moet dan echter, uiteraard met de dunst mogelijke zuigbuis, ook de niet gravide hoorn ontdoen van het decidua-weefsel.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Normale (doch zeldzame) varianten
Tot de normale doch zeldzame varianten die ons werk kunnen bemoeilijken behoren:
De zeer nauwe introitus vaginae (hymen persistens).
Bij jonge meisjes treft men soms een extreem nauwe introïtus vaginae aan. Het kan zijn dat zij zwanger zijn geworden zonder dat immissio penis heeft plaats gehad en het maagdenvlies nog intact is. Zelfs met het kleinste speculum lukt het zelden het maagdenvlies bij de ingreep te behouden. Daarom is bij deze ingreep meestal een algehele anesthesie geïndiceerd.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
In de vagina komt men soms cysten tegen. Aan de anterolaterale zijde betreft het meestal overblijfsels van embryonaal epitheel, resten van de buis van Wolff. Zij heten cysten van Gartner, (vaak blauwachtig doorschijnend). Congenitale cysten als restant van de buis van Müller zitten dieper in de vagina, in de fornices en benemen soms het zicht op de portio.
Bij multiparae vindt men frequent een begin van een prolaps van de blaaswand en ook -zij het minder vaak- uitstulping van de wand van het rectum in de vagina. Bij een forse blaasprolaps kan het werk, bij gebruik van een achterwandspeculum, lastig zijn. Inbrengen van een speculum kan bemoeilijkt worden wanneer het rectum is overvuld met faeces door obstipatie.
Dit laatste zagen we herhaaldelijk bij jonge Spaanse en mediterane vrouwen na misbruik van laxantia. Soms wordt de uterus hierdoor wel 10 cm of meer, naar craniaal verplaatst, en wordt het aanhaken en à vue brengen van de portio daardoor bemoeilijkt.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Het onvindbare ostium externum van het cervixkanaal.
Het onvindbaar zijn van ostium externum van het cervixkanaal heeft verschillende collegae tot wanhoop gebracht. Ook bij goede belichting en ruim voldoende toegang tot de portio is er geen ostium te zien. Er zijn een drietal mogelijkheden om zich uit deze wat bizarre situatie te redden. Soms ziet men het ostium alsnog wanneer men met een wattenstokje jodiumtinctuur op de portio aanbrengt. Het slijmvlies bij het ostium externum kleurt dan iets lichter dan het omringende epitheel. Een tweede handigheidje is het zacht knijpen in de portio met een tampontang, met de benen ervan in de fornices laterales. Uit het ostium externum kan men dan een druppeltje slijm te voorschijn zien komen, waarmee de plaats daarvan bepaald is. Leveren beide trucjes niets op, dan kan men nog overwegen prostaglandines toe te dienen in de vorm van 2 tabletten Cytotec ® - per vaginam . Binnen enkele uren verandert het cervixweefsel en gaat het ostium externum een beetje open staan en is dan dus eenvoudig te zien. Men hoede zich voor het aanhaken van de portio vóór men het ostium à vue heeft.!
|
In een Arnhemse casus vond men destijds geen ostium. De portio was wel aangehaakt en daarna nog verschillende keren op een andere plek om beter zicht te verkrijgen. Door de verschillende insteekopeningen was de situatie volstrekt onduidelijk geworden. Een ter assistentie geroepen collega meende het ostium gevonden te hebben en duwde met kracht een kleine Hegarstift in één van de insteekopeningen waardoor een fausse route werd gemaakt met perforatie van de cervix. Patiënte werd naar een andere kliniek doorverwezen, waar bleek dat men te doen had met een status na amputatie van de onderlip van de portio. Uiteraard tevergeefs had men op de bovenlip naar een ostium gezocht. Tilde men de bovenlip op, dan zat dorsaal daarvan, in de plooi naar de fornix posterior, het gezochte ostium externum. De ingreep verliep daarna vlot. |
[terug naar inhoud van dit hoofdstukje]
Een ernstige kans op perforatie doet zich voor wanneer men de cervix met behulp van de aanhaaktang onvoldoende strekt bij het invoeren van de dilatatoren. Veelvuldig zijn er in het cervixkanaal plooien en instulpingen (crypten) waarin de punt van de dilatator kan vastlopen.
Uiteraard ten onrechte spreekt men wel van een hymen cervicale. Gebruikt men kracht om alsnog de doorgang te forceren dan is een fausse route het gevolg. Vooral wanneer het canalis cervicis gebogen is door een liggingsvariant van de uterus (ante- of retroversie) is het noodzakelijk flinke tractie op de portio uit te oefenen ten einde de cervix te strekken. Geschat wordt dat meer dan 90% van de cervixperforaties het gevolg zijn van het achterwege laten (of met onvoldoende kracht uitoefenen) van deze tractie. Rein Bellens pleit ervoor om in geval van twijfel door echo-controle vast te stellen of de instrumenten zich inderdaad in utero bevinden.
In hoeverre ante- of retroversie van de uterus moet worden gezien als een afwijking is discutabel. Men dient zich steeds door bimanueel onderzoek vlak voor de ingreep nogmaals te vergewissen van de positie van het corpus uteri ten opzichte van de cervix. Het nalaten daarvan is een kunstfout.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Herhaaldelijk treft men na het instellen van de portio, cervixpoliepen aan. Deze kunnen tot 10 cm lang worden en hebben soms een aanmerkelijk volume. Het valt niet altijd te vermijden dat ze losraken door de ingreep. Ernstig bloedverlies hierdoor is nooit gemeld.
.7 De status na clitoridectomie en infundibulatie.
Wij wijzen hier op moeilijkheden bij vrouwen uit Somalië en Ethiopië bij wie om socio-culturele redenen besnijdenis heeft plaatsgevonden gecombineerd met het dichtnaaien van de vulva. Deze vrouwen, die meestal als vluchtelingen in ons land verblijven, raken, de mutilerende ingrepen ten spijt, af en toe toch zwanger. Voor men het kleinst aanwezig speculum inbrengt kan men zonodig stomp een opening tussen de dichtgenaaide labia majora prepareren. De ingreep verloopt dan vrijwel altijd zonder verdere bijzonderheden. Een enkele maal verzoekt cliënte om haar vulva na de ingreep weer dicht te naaien. Ondanks de ten aanzien van dit probleem bestaande zienswijze van de KNMG en de overheid is het antwoord op de vraag of men aan dit verzoek gevolg moet geven een persoonlijke kwestie. Ook hier dient het verzoek van cliënte centraal te staan.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
Een enkele maal treft men poliepen, gesteelde myomen of fibromen aan. Deze behoeven het werk niet te belemmeren. Het moet ernstig ontraden worden deze gezwellen te verwijderen, ook al zijn ze vaak maar met een dunne steel aan de vaginawand verbonden. Een onverwacht heftige bloeding kan het gevolg zijn. Daar sommige van deze poliepen de neiging hebben maligne te ontaarden is verwijzing naar de gynaecoloog aan te raden.
Voor de behandeling van aperte candidiasis en overige vaginale infecties wordt verwezen naar hoofdstuk 12.2. Alhoewel een vrouw van een CT-infectie over het algemeen geen hinder ondervindt, moet bij een bekende floride Chlamidia Trachomatis infectie, om een opstijgende infectie te voorkomen, binnen 24 uur na de ingreep met behandeling begonnen worden. Zeer onlangs heeft het N.G.v.A. -na jaren van discussie- het volgende beleid geadviseerd: Men geeft totaal 500 mg doxycycline. Men verzoekt de vrouw 's avonds na het avondeten 200 mg in te nemen. De volgende dag bij het opstaan wordt één capsule (à 100 mg) bij het ontbijt ingenomen, en de daaropvolgende twee dagen evenzo Het NGvA standpunt luidt, dat gelet op de verdeling van deze infectie over de leeftijdsgroepen, profylaxe gegeven wordt:
Dit is een juiste maatregel omdat in de loop van het leven immuniteit voor Chlamidia wordt opgebouwd. Extra aandacht vraagt de pijnlijke oesophagitis of gastritis die de vrouw kan oplopen als zij de capsules liggend of zonder water doorslikt, of de tabletten neemt op de nuchtere maag. Een goede instructie is hier noodzakelijk. Ook meegeven van de in water op te lossen "dispergetten" voorkomt deze klachten.
Nieuw, maar gezien de "patient compliance" in feite betrouwbaarder is het geven van azitromycine (Zithromax®) 4 capsules van 250 mg in 1 gift.
[terug naar inhoud van dit hoofdstuk]
[vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud ]
© 1996/2014