Tot de onverwachte pathologische bevindingen bij een, overigens normale voorgeschiedenis van cliënte, rekenen wij:

[de ectopische zwangerschap] ....[cervicale zwangerschap]

[dreigende abortus] ..[missed abortion] ...[Molagraviditeit]

In feite zijn enkele van deze "complicaties" bij een goed vooronderzoek wel te voorzien. Voor de molagraviditeit geldt dat er behalve anamnestische, ook klinisch-diagnostische aanknopingspunten zijn.

Ectopische zwangerschap

Bij een ectopische zwangerschap (Extra Uterine Graviditeit, EUG) vindt nidatie van de eicel plaats buiten de baarmoederholte. De frequentie daarvan wordt door verschillende auteurs wisselend opgegeven, tussen de 1 op 270 en 1 op 400 zwangerschappen. Bij E.U.G. vindt innesteling in verreweg de meeste gevallen plaats in de eileiders. Hier onderscheidt men weer drie localisaties: de ampulla, de isthmus en het interstitiële deel van de tuba. Bij barsting ontstaat in alle gevallen een bloeding naar de vrije buikholte, die ernstiger is naarmate grotere vaten worden verscheurd. Acute shock is geen zeldzaamheid en laparotomie zal dan zonder uitstel moeten plaatsvinden. Bij het vooronderzoek wordt bij EUG meestal pijn bij het vaginale toucher aangegeven. Voor de achtste week vindt men de gebruikelijke zwangerschapstekenen (Hegar en Piscacek) bij een licht vergrote uterus. Naast, of achter de uterus, kan een pijnlijke zwelling worden gepalpeerd. Verschillende malen is tijdens het vooronderzoek in de ab-klinieken een bestaande extra-uterine graviditeit geruptureerd. In alle gevallen werd dit tijdig herkend en is op de alarmerende toestand adequaat gereageerd. Sinds echografie bij het vooronderzoek algemeen gebruikelijk is, zou EUG eigenlijk niet meer gemist mogen worden. Bij het gebruik van een vaginale probe bij echo onderzoek is zelfs de vroegste zwangerschap als een ringetje in utero te herkennen. Soms neemt men dit ringetje naast de uterus waar. Is dat het geval of ziet men het ringetje niet dan is het wenselijk de zwangerschapstest te herhalen. Is deze positief dan kan het beleid niet anders zijn dan doorverwijzing naar de betrokken specialist of naar de verwijzende huisarts. Dit dient, om tijdverlies te voorkomen, bij voorkeur meteen telefonisch te gebeuren. Van de in de Amerikaanse literatuur beschreven, combinatie van in- en extra-uterine graviditeit, is in januari 1994, (Vrelinghuis) het eerste geval gerapporteerd en in januari 1998 en tweede in de PSE-kliniek. Deze "heterotopische" zwangerschappen komen in de Verenigde Staten voor met een frequentie van 1 op de 15 á 20.000 gevallen. Op 1.350.000 abortussen per jaar dus bepaald geen grote zeldzaamheid

[terug naar top pagina]

Cervicale zwangerschap

Veel zeldzamer dan EUG is cervicale zwangerschap. In een overzicht geeft Bernstein een frequentie op van 1 op 95.000 zwangerschappen. In de eerste drie maanden verlopen deze vrijwel steeds asymptomatisch. Soms wordt gering bloedverlies door de vrouw aangegeven. Uit de geschiedenis van de abortusklinieken zijn over een periode van ruim twintig jaar maar vier gevallen bekend. Het vóórkomen ervan is berucht in verband met de heftige bloeding die bij de abortusingreep ontstaat. Het cervixweefsel bevat te weinig spiervezels, om door contractie deze bloeding te stelpen. In één geval (1974) werd een vrouw uit de oosterparkkliniek naar het toenmalige Wilhelmina Gasthuis ingestuurd, waar een spoedhysterectomie werd verricht. In de overige drie de gevallen betrof het een zwangerschap van minder dan 7 weken. Bij één vrouw trad een bloeding op na het invoeren van de eerste dilatator, in de beide andere gevallen tijdens en na de zuigcurettage. Waarschijnlijk omdat het hier jonge zwangerschappen betrof liep het steeds goed af. De heftige bloeding werd in het eerste geval minder na torderen van de cervix, bij de tweede vrouw hielp tamponade van de vagina en in het laatste geval hield het bloeden op na recurettage. Daarna bleef het toch noodzakelijk ook deze vrouwen in te sturen voor resp. cauterisatie (2x), cerclage van de cervix (1) en transfusie (3x).

[terug naar top pagina]

Dreigende abortus (abortus imminens)

 

Bij deze afwijking van de norm vinden we bij een positieve zwangerschapstest klachten over gering bloedverlies, al dan niet gecombineerd met vage klachten over pijn in de onderbuik. De zwangerschaps-tekenen zijn positief en op de echo is de trophoblast, of het vruchtblaasje te zien. Het ostium externum cervicis uteri is gesloten. In het curettement vindt men zowel oud als vers bloed en stolsels. De nazorg onderscheidt zich niet van de norm.

"Missed abortion"

Hierbij staan bloedverlies en klachten over krampen in de onderbuik meestal op de voorgrond, al komt het ook voor dat de vrouw alleen maar meedeelt "stukken" te hebben verloren. De test is meestal nog positief. Bij het vooronderzoek kan men met de inwendige wijsvinger voelen dat de cervix week is en dat het ostium externum open staat. Is er meer bloedverlies dan normaal, of ziet men resten op het echografisch beeld (een afgeplat vruchtblaasje), dan is een zuigcurettage aangewezen. Heeft de vrouw het uitgedreven zwangerschapsproduct meegebracht, dan kan men dit op volledigheid controleren door onderdompeling in water. Van "missed" is dan in feite geen sprake. Vloeit patiënte toch meer dan bij normale menses, en bestaat verdenking op het niet geheel leeg zijn van de uterus, dan kan men een zuigcurettage overwegen. Met echografisch onderzoek kan men een E.U.G. iet uit sluiten !!

[terug naar top pagina]

Molagraviditeit

 

De Mola Hydatidosa bestaat macroscopisch uit druiventros-achtige groepen van blaasjes. Deze zijn gevuld met een heldere gelei-achtige massa. Er zijn geen bloedvaten in te zien. Navelstreng, vruchtvliezen en een embryo ontbreken in de regel. (niet altijd: mengvormen komen voor!) Voor de duur van de zwangerschap is er opvallend veel weefsel. In Nederland is de frequentie van voorkomen 1 op de 1500 zwanger-schappen: in de U.S.A. wordt 1 op de 2000 opgegeven en in Mexico merkwaardigerwijs 1 op 200. De blaasjes hebben bij de eerste trimester zwangerschappen een doorsnede van maximaal 6-8 mm, in het tweede trimester kunnen zij tot 20 mm groot zijn.

Microscopisch bezien bestaan ze uit enkele lagen trophoblastcellen. Er is altijd trofoblasthypertrofie, zowel van de cytotrofoblast als de syncytiotrofoblast. De vaten in de villi ontbreken. De trofoblast zit rondom de villi, en niet polair zoals in een 1e trimester zwangerschap.

Men neemt aan dat de mola ontstaat door onevenwichtigheid tussen de maternale en paternale chromosomen, die resp. een overwegende invloed hebben op de ontwikkeling van het ovum en de groei van de trophoblast Woekering van de trophoblast treedt op als de maternale chromosomen te weinig "tegenwicht" kunnen geven. Door afwezigheid van maternale chromosomen treedt de afwijking van de trophoblast op; de vacuolisering van de villi is secundair. Van een partiële mola spreekt men wanneer er naast de blaasjes wel bloedvaten en een (eventueel abnormale) foetus aanwezig zijn. Deze partiële vorm leidt zelden tot carcinomateuze degeneratie. Ook bij jonge molazwangerschappen zijn er door overmatige hormoonproduktie al duidelijke subjectieve zwangerschapsverschijnselen. Hyperemesis komt frequent voor. De uterus imponeert bij onderzoek groter dan overeenkomt met de aangegeven zwangerschapsduur (positieve discongruentie) en soms treedt gering bloedverlies op.

Uit pathologisch anatomische statistiek is gebleken dat de mola in 16% van de gevallen invasief groeit in het myometrium of de bloedvaten van de uterus. Villi die tekenen van proliferatie en anaplasie (in ongeveer 2%) vertonen en tenderen tot ingroei in hun eigen stroma of de uteruswand zouden kwaadaardiger zijn: meer neigen tot carcinomateus degeneratieve verandering. (chorion-epithelioma). Soms is de foetus gemacereerd of bestaat er een windei ("leeg ei of blighted ovum). Bij deze laatste verschijningsvorm spreken we van hydropische villi bij abortus. Dit kan zowel aan de maternale- als aan de paternale chromosomen worden toegeschrven. De villi hebben geen bloedvaten en blijven vocht opnemen. Vrijwel steeds volgt spontane abortus in de 11e tot 13 e week.

Het beleid bij het aantreffen van deze blaasjes in het curettement is als volgt: In de eerste plaats overtuige men zich door hercurettage ervan, dat geen weefsel in de uterus is achtergebleven. Met de dunste zuigbuis curetteert men de hoeken na. In de brief aan de verwijzende arts vermelde men dat specialistische controle vereist is. Dit laatste bestaat voornamelijk uit strenge periodieke controle van het HCG gehalte van urine en bloed. Een verhoogd gehalte van dit hormoon wijst op woekering van achtergebleven trophoblastcellen. Het gehele curettement wordt in de formaline opgezonden voor pathologisch anatomisch onderzoek waarbij men noteert wat men macroscopisch heeft waargenomen. Ook aan de cliënte wordt meegedeeld dat de zwangerschap niet normaal was en dat verdere controle nodig is.

[terug naar top pagina]

laatste herziening voorjaar 2014

[vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud]

© 1996/2014.