PROSTAGLANDINES
Algemeen.
Prostaglandines zijn op hormoon gelijkende stoffen die in vrijwel
alle weefsels van het lichaam voorkomen en gevormd worden. Zij spelen
een voorname rol bij de pijnprikkelgeleiding en oefenen invloed uit
op de contractiliteit van het gladde spierweefsel. Zij stimuleren in
elk stadium van de zwangerschap de uterus tot min of meer krachtige
contracties.
Zodra duidelijk werd dat deze stoffen zich lenen tot het afbreken
van zwangerschappen door stimulatie van de uterusspier zijn
wereldwijd onderzoeksprogramma,s opgezet. Een voorname rol speelde
daarbij M. Bygdeman van het Karolinska Institut in Stockholm en
Sultan Karim en medewerkers in Singapore. Gelet op het vrijwel niet
te verbeteren succes van de zuigcurettage wat betreft effectiviteit
en eenvoud, richtte het onderzoek zich aanvankelijk allereerst op het
tweede trimester.
Eerste publicaties:
De eerste publicatie over het succesvol toepassen van
prostaglandines voor zwangerschapsafbreking zag het licht in 1970.
Deze beroemd geworden publicatie van Karim &
Filshie1) verscheen op het moment dat er veel kritiek was
op de pogingen om langs farmacologische weg abortus te
bewerkstelligen. Het was de tijd van de eerste publicaties over
toepassing van hypertone zoutoplossing, glucose e.d. Deze pogingen
gingen gepaard met een storm van protesten van de
anti-abortusbeweging en veel publicaties werden gewijd aan de
morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van deze nieuwe en
"schandelijke" therapien.
De werking van de prostaglandines voor het opwekken van
voornamelijk tweede trimesterabortussen werd geëvalueerd in
klinisch onderzoek, waarbij verschillende toedieningswijzen werden
vergeleken.Gezocht werd naar de stof en methode om een complete
abortus te bewerkstelligen zonder noodzaak van toediening van andere
middelen en zonder gebruik van nadere chirurgische technieken.
Hierbij werd verbetering van de effectiviteit van de methoden,
vergemakkelijking van de setting en de werkwijze, het verminderen van
ongewenste bijwerkingen, en het verlagen van de kosten nagestreefd.
Een ander belangrijk doel was het bekorten van het inductie-abortus
interval (I-A-interval)
Al spoedig werd duidelijk dat veel onderzoeksresultaten zich
willig richtten naar de door de onderzoekers gewenste uitkomsten.
Veel verkregen goede resultaten bleken door andere onderzoekers niet
reproduceerbaar. Zo rapporteerden Karim & Sharma2) in
1971 over succesvolle toepassing bij 96 % van de vrouwen bij wie
enkelvoudige intraamniotische injecties werden gegeven die ofwel 2,5
tot 5 mg PgE2 ofwel 25 mg PgF2a bevatten. Bij
later, uitvoeriger onderzoek bleek in 60 % zelfs 20 mg
PgE2, of 100 mg Pg F2a onvoldoende om complete
abortus op te wekken.
Het onderzoek richtte zich op de volgende wegen van toediening:
per os, I.M., I.V., rectaal, intravaginaaal, intracervicaal,
extra-amniotisch en intra-amniotisch. Orale therapie was met de toen
voor handen zijnde preparaten niet effectief. Het optreden van
koorts, en ongewenste bijwerkingen van de kant van de tractus
digestivus, braken en diarrhoea, waren slechts te bestrijden met
"middelen erger dan de kwaal".
I.M.-injecties met de natuurlijke prostaglandines uit de E1, E2
en F2a reeksen waren nauwelijks effectief in lage - en
heftig pijnlijk in effectieve doseringen terwijl dan ook ernstige
gastrointestinale bijwerkingen optraden. Ook I.V. therapie met de
beschikbare PgE2 en PgF2awas niet effectief,
zelfs niet in hoge doseringen. De bijwerkingen waren (en zijn)
onaanvaardbaar. Slechts in combinatie met oxytocine wordt abortus
bewerkstelligd met een gemiddeld I.A.-interval van ±16 uur.
Nederlands onderzoek
Ongehinderd door toezicht door bestuurlijke lichamen, inspraak,
ethische commissies, sponsors of butgetaire problemen werd het eerste
Nederlandse onderzoek door Szabo & van den Bergh verricht in de
Bloemenhovekliniek3) te Heemstede. Dit betrof het
voorbereiden van de cervix voor 2e-trimester ingrepen vlgs Finks door
middel van oraal en vaginaal toegediende PgE2 tabletten.
Pas veel later ontwikkelde derivaten als bv. het Sulprostone
(Nalador ®) is I.V. toepasbaar zonder dat het optreden van
onaanvaardbare bijwerkingen de therapie onmogelijk maakt. Het
succespercentage bij I.V. toepassing hiervan is echter na 96 uur
(infuus) nog geen 85 %. Deze methode is thans in die ziekenhuizen
eerste keus waar, meestal op eugenetische indicatie, nog tweede
trimester behandelingen worden gedaan. Overigens heeft ook hiertoe
onderzoek vanuit de abortuskliniek bijgedragen4). Een
krachtig Pg-derivaat, het 15-methyl-PgF2a-methylesther
werd eveneens in de Bloemenhovekliniek getest (WHO.1977
a). In deze multicentered study5) werd bij 660
vrouwen deze stof vaginaal in sups toegediend. De effectiviteit was
83% en het gemiddeld I.A.-interval 14.1 uur. De bijwerkingen van de
kant van de tractus digestivus konden in de hand gehouden worden
omdat vaginale toediening niet zulke hoge pieken in de plasmaspiegels
geeft als IM toediening. Dit Pg-analoog heeft voorts het voordeel dat
het redelijk stabiel is. Met uitzondering van het misoprostol zijn de
meeste andere analogen maar kort houdbaar.
Het is ondoenlijk op de tientallen verschillende combinatie van
therapiën in te gaan, waarover is gepubliceerd. We noemen
slechts de combinatie van prostaglandines met hypertone zout of ureum
oplossing; de extraamniotische toediening van PgF2a met
intraamniotisch Rivanol; de combinatie van Pg's met het inbrengen van
laminaria stiften in de cervix uteri etc etc.
Onder leiding van Querido, Fischer en van den Bergh is in de
jaren '80 tot '85 is ook in het Vrelinghuis routinematig prosta
toegepast waarbij werd gekozen voor een intraamniotische toediening
van PgF2a al dan niet gecombineerd met PgE2-gel
intra-vaginaal.
In onbruik geraakt
Vrijwel al deze "succesvolle" therapiën zijn thans verlaten.
Dit is niet alleen het gevolg van het sterk individueel wisselend
effect van de toegepaste prostaglandine, de resistentie van 5-10% van
alle zwangeren tegen het middel, de vervelende bijwerkingen ervan en
het vaak zeer lange I.A.-interval die het uiterste vragen van het
geduld van de patiënte; het is zeker ook een gevolg van het feit
dat men thans inziet dat het met de schadelijke gevolgen van de
alternatieve chirurgische technieken zoals aspirotomie of
Finks-ingreep erg meevalt. Zeker indien men deze afzet tegen de
veelvuldig optredende ernstige verscheuringen van de cervix na Pg-
inductie waarover al in 1976 door Kajanoja6) werd bericht.
Ten laatste moet als ernstig nadeel van de Prostaglandine
inducties in het tweede trimester worden gemeld dat de vrouwen, vaak
juist de categorie jongere meisjes, het hele proces van een
minigeboorte als traumatisch ervaren. Een maximaal 15 minuten durende
ingreep onder narcose is dan wel duidelijk patient-vriendelijker. In
de Bloemenhovekliniek en later ook in het Vrelinghuis heeft men
getracht aan dit bezwaar tegemoed te komen door de patiënte in
de laatste fase van de behandeling, vlak voor de uitdrijving van de
foetus, alsnog onder narcose te brengen. Ook dan nog moet men zich
afvragen of het niet te veel gevraagd is van de cliëntes om uren
lang te moeten wachten, misselijk en met pijnlijke contracties in de
onderbuik.
Priming
Vrijwel het enig overgebleven toepassingsgebied van
prostaglandines in de abortusklinieken is "priming", het verkrijgen
van preoperatieve cervixverweking en dilatatie bij chirurgische
technieken als de Finks-ingreep of de aspirotomie. Hiertoe staan
verschillende Pg's ter beschikking. De analogen sulprostone, het al
genoemde 15MePgF2a-methylester, en het
16,16-diMePgE2 is geschikt. Allen geven bijwerkingen als
misselijkheid, diarrhoea, hoofdpijn etc. Onderzoek naar het
bruikbaarste alternatief is nog gaande. Het al langer bekende maar
voor een andere indicatie geproduceerd middel, het misoprostol
(Cytotec®) blijkt nu voor priming van de cervix het meest
geschikte middel.(zie ook Cytotec®)
Abortuspil
Aan het eind van de jaren zeventig werd met de gebruikelijke
overdreven juichende publiciteit een prostaglandine aangekondigd die
in de eerste drie weken na de gemiste menstruatie kon worden
gebruikt. Hier was nu de lang gezochte abortuspil !
Een (Zweeds) sponsje geprepareerd met een PgE2
preparaat kon door de vrouw zelf in de schede worden gebracht waarna
binnen 36 uur de gewenste bloeding op gang zou komen.
Al spoedig echter verstomde de hoopgevende geluiden.
Proefpersonen die langer zwanger waren dan de opgegeven tijd kregen
ernstig bloedverlies, tot shock toe, of er trad wel bloedverlies op
maar de zwangerschap bleef bestaan.
In het onderzoek naar prostaglandine toepassingen zijn de
afgelopen 30 jaar vele miljoenen geinvesteerd en vele duizenden
wetenschappelijke publicaties erover zagen het licht. Het moge daarom
wat mager lijken dat aan deze interessante stoffen maar enkele
pagina's in het handboek worden gewijd. Gelet op het uiteindelijk
toch tegenvallen van de toepasbaarheid van deze stoffen is dit te
rechtvaardigen.
Tot besluit moet één toepassing van de prosta's
genoemd worden waarbij dit middel waarlijk soeverein is en waardoor
het toch in geen elke zichzelf respecterende abortuskliniek mag
ontbreken: het stelpen van bloedingen na de ingreep. (bijvoorbeeld:
carboprost (Prostin 15 M ®); dosering: 1 ampul (= 125mgr)
intracervicaal.
Geen enkel mddel geeft een vergelijkbare absolute
uteruscontractie na injectie ervan in de cervix of I.M.
literatuur:
1. Karim S.M.M. & Filshie G.M. Therapeutic abortion using
prostaglandin F2a. Lancet 1:157. 1970
2. Karim S.M.M. & Sharma S.D. Proc. Intern. Conf. on
Prostaglandins Florence 1975.
3. Van den Bergh, A.S. & Szabo E. Praeoperativ
méhszájtágitás oralis prosta-glandin
E2-vel. Magyar Nóorvosok Lapja. 38 193-195. 1973 (ook
gepubliceerd in Prostaglandins )
4. Van den Bergh, A.S. & Niermeijer O. Termination of advanced
second trimester pregnancy with intraamniotic Sulprostone. Procedings
International Sulprostone smposium, Vienna 1978
5. Van den Bergh, A.S. & Haspels A.A. Mid-Trimester abortion
induced by intravaginal administration of prostaglandin
15-Me.F2a-methylester suppositories. Contraception febr 1978 Vol 17
no 2
6. Kajanoja P.et al. (1974) Rupture of the cervix in prostaglandin
abortion. Brit. J.Obstet. Gynaec., 81:242-244
Laatste bewerking april 2014.