Het lijkt een merkwaardige zaak dat voor de tweede trimester D&E ingreep, althans voor het traject van 14 t/m 18 weken, nog steeds twee methoden gebruikt worden.

Een nadeel van de Finks ingreep binnen dit traject t.o.v. de aspirotomie zou het oprekken tot 13 mm - hetgeen nodig is voor het hanteren van de Mc Clintock forceps - , kunnen zijn, i.p.v. de 10 mm, die voor de aspirotomie wordt opgegeven.

Nu volgens de laatste verzamelstatistieken niets gebleken is van nadelen van het (iets) verder oprekken van het cervixkanaal, en anno 1997 het primen van de cervix m.b.v. misoprostol vrijwel overal toepassing vindt, lijkt elke grond ontnomen te zijn aan de fervente voorstanders van deze ingreep.

In het Vrelinghuis in Utrecht en bij Preterm in den Haag wordt de Finks-ingreep thans vrijwel steeds onder algehele anesthesie uitgevoerd. In Leiden wordt de voorkeur gegeven aan aspirotomie onder lokale verdoving. In Barcelona geschiedt de Finks-ingreep, (- door Nederlandse artsen uitgevoerd, -) eveneens onder lokale verdoving.

Een nadeel van de "klassieke" aspirotomie is dat men gedurende een langere periode steeds van instrument wisselt, hetgeen de contaminatiekans vergroot. Bij zwangerschappen van meer dan 17 weken wordt bij de aspirotomie ook veel gevraagd van het geduld van arts én cliënte. Voorts moet men bij verder gevorderde zwangerschappen tóch een zwaardere tang gebruiken, dus: verder dilateren. Dat men overigens een vrucht van 20 weken nog met de aspirotomie-ingreep zou kunnen verwijderen moet betwijfeld worden. De afmetingen van de lumbale wervelzuil, het bekken en de schedel zijn dan al zo groot dat deze delen, zonder verder te dilateren dan 15 mm, niet kunnen worden verwijderd.

Het meest waarschijnlijk is, dat de beste resultaten worden behaald met die methode waarmee de operateur de meeste ervaring heeft opgedaan. Wat de arts wil aanleren is afhankelijk van zijn persoonlijke voorkeur.

"Priming"

Een laatste alinea moet gewijd worden aan de uit de U.S.A. overwaaiende neiging de cervix op te rekken met laminaria stiften. Vooral de industrie probeert het gebruik hiervan te bevorderen. De gedachte is dat de cervix minder te lijden heeft wanneer in een periode van 6 tot 20 uur geleidelijk door opzwellende stiften wordt gedilateerd, dan wanneer dit mechanisch met dilatatoren geschiedt.

In mei 1992 bleek op het jaarlijkse NAF-congres te San Diego dat dit dilateren met synthetische laminaria stiften (Dilapan ©) in de V.S. absurde vormen aanneemt. Zo werden bij een zwangerschap van 17 weken meer dan 20 stiften ingebracht in drie zittingen waar steeds 6 tot 8 uur tussen lag. Het gevolg was een dilatatie van meer dan 40 mm. Het vruchtje werd vervolgens in stuitligging ontwikkeld volgens Bracht. Een zeer ernstig gevolg van deze werkwijze is het meer optreden van intravasale stolling.(DIC.)

Wèl zinvol is het , een lange, stugge cervix, zoals men die soms bij oudere nulliparae aantreft, met prostaglandine (Pg) voor te bereiden. Over het nut van deze "priming", waardoor de kans op verscheuring van de cervix zou worden verkleind, werd in 1974 in ons land voor het eerst onderzoek gedaan in de Bloemenhovekliniek ( Szabo en v. d. Bergh*).

Er zijn nu verschillende Pg's in de handel waarmee men binnen 4-6 uur de cervix kan "primen". Dit kan met een enkelvoudige I.M.-injectie met Nalador © (Sulprostone) of met het vaginaal toedienen van een PgE1 of PgE2 derivaat.(Cervagem-gel ©, Prostine E2© tabletten, of I.M. injectie).

Het thans als maagtablet in de handel gekomen misoprostol (Cytotec ®) is veelbelovend. Dit wordt nu vrijwel in alle Nederlandse tweede trimester klinieken gebruikt. De cervix is al na een uur succulent en zachter. Dilateren is dan gemakkelijker. Een enkele maal zal men hiertoe ook over gaan als men het ostium externum niet kan vinden. Toediening geschiedt per os, per vaginam, buccaal, of sublinguaal.

De dosis is 400 µg. Onderzoek heeft al uitgewezen dat de pijn veroorzaakt door de contracties, geen duidelijke relatie heeft met meetbaar effect op de cervix. Bij vrouwen die zeggen niets te hebben gemerkt kan het ostium na een uur 10 mm openstaan terwijl bij vrouwen die de pijn bijna niet kunnen verdragen soms geen effect op de cervix is te vinden. Ook is duidelijk geworden dat vrouwen die priming het minst nodig hebben ( multipara, vrouwen met een jonge baby) het beste reageren op de Cytotec ®. Op aanraden van Prof Hazem El Rafaey wordt in de pretermkliniek Misoprostol gegeven aan alle tweede trimester cliënten.

[terug naar top pagina] [vorige pag.] [volgende pag.] [inhoud]

laatste herziening april 2014

© 1996/2014